Gestion des voies aériennes difficiles chez l’enfant
Les problèmes ORL

Auteur : Pierre Fayoux
                Service ORL et CCF Hôpital Huriez – CHR Lille

L’intubation difficile chez l’enfant peut se rencontrer dans des contextes pathologiques extrêmement variés. Ces situations restent souvent difficile à apprécier et va nécessiter une étroite collaboration entre l’anesthésiste et l’ORL, tant dans la démarche d’évaluation initiale que dans la mise en place du protocole d’intubation.

Les variations anatomiques et fonctionnelles des voies aériennes du petit enfant rendent impossible une systématisation des repères anatomiques prédictifs d’une intubation difficile.

L’histoire clinique, les données de l’examen clinique et la connaissance des situations à risque doivent cependant permettre l’anticiper les difficultés éventuelles d’intubation.

Le type de difficulté et les pathologies présentant un risque potentiel d’intubations difficiles sont extrêmement variés et il n’existe pas de classification consensuelle de ces situations.

Il paraît néanmoins intéressant de regrouper ces situations en fonction du type de difficultés à l’intubation qu’elle vont générer. On pourra individualiser 3 groupes de difficultés d’intubation : les difficultés d’introduction dans la cavité buccale, les défauts d’exposition glottique, les difficultés de cathétérisme de la filière laryngo-trachéale.

Les difficultés d’introduction dans la cavité buccale regroupent les trismus infectieux ou tumoraux, les ankyloses temporo-mandibulaires congénitales ou acquises, les traumatismes faciaux et mandibulaires, les microstomies, les tumeurs de la cavité buccales. Dans ces cas l’introduction de la lame du laryngoscope et de la sonde ainsi que leurs possibilités de manœuvre sont restreintes.

Les défauts d’exposition glottique concernent les rétromandibulies isolées ou syndromiques, les macroglossies, les raideurs cervicales constitutionnelles ou acquises, les malformations ou tumeurs obstructives du pharynx ou du larynx supra-glottique. Dans ces situations, le plan glottique peut être en partie ou totalement inaccessible au contrôle visuel ou l’orientation de la sonde vers le larynx est rendu difficile ou impossible.

Les difficultés de cathétérisme de la filière laryngo-trachéale incluent les obstructions congénitale ou acquise de la filière supra-glottique, glottique, sous-glottique et trachéale ainsi que les diastèmes laryngo-trachéo-oesophagien et les traumatismes avec disjonction. Dans ces situations, la filière est exposable mais la mise en place de la sonde est difficile voir impossible.

On retiendra par ailleurs qu’en cas des pathologies malformatives ou infiltratives plusieurs types de difficultés peuvent être associées.

L’intérêt de ce mode de classification réside dans l’orientation du ou des choix de la technique d’intubation à proposer. Ce choix sera aussi dépendant du contexte clinique : intubation programmé au bloc opératoire ou intubation d’urgence sur une détresse respiratoire.

Le choix des techniques sera modulé en fonction des habitudes des opérateurs et des moyens techniques dont ils disposent.

On pourra néanmoins proposer le schéma suivant :

Enfin, la connaissance de ces situations ainsi que des différentes techniques d’intubation difficile doit permettre d’anticiper les complications éventuelles liées à chaque mode d’intubation ainsi que les difficultés potentielles d’extubation. En fonction de ces risques, l’opportunité de l’intubation devra être discutée et d’autres modes ventilatoires pourront proposés.