JLAR 2005

 

 

Le masque laryngé chez l’enfant

 

Pour…

 

Auteur : Dr W. Habre
Hôpital des Enfants
Hôpitaux Universitaires de Genève
Suisse

 

 

La question de l’utilité du masque laryngé ne se pose plus de nos jours puisque ce dispositif constitue le pilier de tout algorithme d’intubation difficile chez l’adulte et/ou chez l’enfant (1). Cependant, certains anesthésistes se posent encore des questions sur l’utilité du ML pour 2 raisons: i) l’augmentation théorique du risque de survenue de complications respiratoires chez l’enfant lors de l’utilisation du ML, ii) le risque généré par le « prion » par le contact prolongé entre le ML et le tissu lymphatique. Ces craintes ne sont plus fondées à ce jour notamment depuis la publication de nombreuses études sur la sécurité du ML et sur la généralisation du ML à usage unique.

Le débat qui se pose en pratique anesthésique est en réalité le suivant : Qu’est-ce que ce dispositif apporte dans le maintien des voies aériennes et aussi dans la nouvelle approche ventilatoire des enfants.

 

1. Maîtrise des voies aériennes :

 

S’il est vrai que l’intubation par fibroscopie représente la technique de 1er choix pour sécuriser les voies aériennes chez un enfant chez qui on s’attend à une intubation difficile, cette technique est définitivement difficile à réaliser en urgence et chez un enfant anesthésié, paralysé et dans la situation : « ne peut ventiler, ne peut intuber ». Devant une telle situation, et si l’on se base sur l’algorithme de l’intubation difficile publié par l’ASA (1), la meilleure façon d’assurer la ventilation est : 1) le masque laryngé, 2) le combitube, 3) la jet-ventilation transtrachéale, ou 4) par l’abord chirurgical des voies aériennes. L’insertion d’un masque laryngé va permettre d’assurer la ventilation mais aussi guider l’intubation par fibroscopie ou même la mise en place d’un mandrin par voie rétrograde (2-7).

Il est donc indispensable que tout anesthésiste devant s’occuper d’enfants soit familier avec l’insertion du masque laryngé. La courbe d’apprentissage est plus longue chez l’enfant que chez les adolescents ou les adultes, et une expérience de 60 poses chez l’enfant semble nécessaire avant de maîtriser ce geste en situation d’urgence (8). Ceci est particulièrement vrai lors de la pose des ML de petite taille (1 et 1.5) ou un taux élevé de mal positionnement est observé (9,10) avec obstruction partielle des voies aériennes par l’épiglotte qui vient s’encastrer devant la grille du ML (28% des cas) chez les nouveaux-nés et nourrissons (11).

Cette maîtrise des voies aériennes par le ML dépasse même l’enceinte du bloc opératoire et ce dispositif devient aussi une technique de choix en urgence non seulement dans la réanimation néonatale en salle d’accouchement (12) mais aussi dans la réanimation cardio-vasculaire hors milieu hospitalier (13). Tout récemment une méta-analyse effectuée par la « Cochrane Library » a montré que le ML permet d’assurer rapidement une ventilation efficace lors de la réanimation néonatale et qu’elle répond aux recommandations en la matière. Il est vrai qu’il n’y a aucune évidence pour l’utilisation du ML en premier choix par rapport à la ventilation au masque néanmoins, plusieurs publications confirment l’intérêt du ML quand la ventilation au masque et l’intubation endotrachéale ont échoué. Avec un minimum d’expertise, le temps d’insertion du ML avoisine les 9 secondes avec plus de 90% de succès dès la première tentative (14).

 

 

2. Avantages du ML et médecine factuelle:

Plusieurs auteurs ont déjà rapporté l’intérêt de l’utilisation du masque laryngé chez les enfants comme alternative au masque facial et à la sonde d’intubation. De manière générale, on retrouve dans l’ensemble des publications les mêmes avantages à savoir : l’insertion du ML comporte moins de risques que l’intubation et induit moins de répercussions hémodynamiques. Comparé au masque facial, le ML permet de libérer les mains de l’anesthésiste et entraîne moins de pollution par les gaz (15). Par conséquent, le monitorage des gaz est plus fiable et la FECO2 sera plus représentative de la PaCO2 (16). De plus, chez le nourrisson ou le maintien du masque est souvent difficile, la ventilation s’avère plus facile à travers le ML qu’avec le masque facial (17).

En matière de médecine factuelle, il est à noter que très peu de méta-analyses se sont intéressés au masque laryngé et aucune n’explore spécifiquement l’utilisation du ML en pédiatrie. La première méta-analyse avait comparé le ML et le tube endotrachéal (TT) ou le masque facial (MF). Brimacombe et al avait revu 858 publications ML dont 52 remplissaient les critères pour l’analyse (18). Il est apparu clairement qu’en comparaison avec l’intubation endotrachéale, le ML était plus facile à placer, qu’il y avait une meilleure stabilité hémodynamique avec une élévation négligeable de la pression intraocculaire après l’insertion. De plus, il y avait une meilleure tolérance du ML avec une consommation moindre d’anesthésiques et une plus faible incidence de toux au réveil quand on comparait à l’intubation trachéale. Comparé au masque facial, la même méta-analyse a permis de mettre en évidence une meilleure oxygénation du patient avec le ML. La moindre désaturation en oxygène ainsi que la moindre incidence de complications respiratoires ont été retrouvées par Tait et al. lors de l’utilisation du ML plutôt que le tube endotrachéal chez l’enfant ayant une infection respiratoire récente (19). Le ML est depuis suggéré comme alternative à l’intubation endotrachéale chez l’enfant enrhumé. Néanmoins, quand on compare le ML chez les enfants sains avec ceux qui présentent une infection récente des voies aériennes (moins de 2 semaines), on retrouve une incidence plus élevée de complications respiratoires (Habre W. et al. Anesthesiology 1999; P1262) notamment de laryngospasme et de toux. Ces résultats tempèrent l’enthousiasme de l’utilisation du ML chez les enfants ayant une infection récente des voies aériennes supérieures et par conséquent une hyperréactivité bronchique, source de la survenue des complications respiratoires.

 

L’autre méta-analyse s’est penchée sur l’avantage du sévoflurane comparé au propofol pour l’insertion du ML. Même si l’étude concernait uniquement des publications chez l’adulte, aucune différence significative n’a été retrouvée quant à la facilité et le nombre de tentatives pour l’insertion du ML (20). Le mêmes résultats ont été rapportés chez les enfants (21). Plus que la technique d’induction, le succès de l’insertion du ML dépend surtout de la suppression des réflexes des voies aériennes supérieurs.

 

 

3. ML: maîtrise de la ventilation:

 

Les deux impératifs pour un dispositif ventilatoire en anesthésie pédiatrique sont un faible espace-mort et une faible résistance. Le ML répond parfaitement à cette définition (22) et permet donc la conservation d’une ventilation spontanée, la méthode de choix de ventilation en anesthésie, puisqu’elle entraîne un faible travail respiratoire comparé au masque facial (23). Par ailleurs, l’absence de nécessité d’administrer un myorelaxant pour insérer un ML et la plus faible concentration d’agents anesthésiques nécessaires pour tolérer un ML, font de ce dernier la technique de choix pour maintenir une ventilation spontanée qui de part l’activité diaphragmatique empêche la survenue d’atelectasies lors de l’anesthésie. Par ailleurs, l’intérêt de l’aide inspiratoire chez l’enfant anesthésié en ventilation spontanée a été démontré (24) et a permis de généraliser ce mode ventilatoire devenu possible sur les nouvelles machines ventilatoires. L’aide inspiratoire utilisée chez un enfant ayant un ML permet non seulement de contrecarrer les résistances dues aux circuits ventilatoires tout en appliquant une pression positive télé-expiratoire, mais réduit encore plus le travail respiratoire et améliore les échanges gazeux (25). L’utilisation du masque laryngé avec une ventilation spontanée avec ou sans aide inspiratoire permet une véritable gestion de la profondeur de l’anesthésie avec les agents principaux, le sévoflurane et le propofol, et permet de maîtriser la ventilation avec une moindre pression positive, prévenant ainsi toute fuite au sein du ballonnet d’étanchéité et donc tout risque d’insufflation gastrique. L’autre avantage du ML est l’absence d’oedème laryngé post-intubation chez le nourrisson qui est à l’origine d’une augmentation importante des résistances laryngés et voire même d’une altération du contrôle neuronal laryngé (26).

 

La principale complication avec le ML est due à la pression exercée par le ballonnet contre le larynx. Malgré une inflation du ballonnet à une pression de 20 cm H2O qui assure théoriquement une bonne étanchéité au gaz, une fuite est souvent retrouvée à une pression moyenne de 17 cm H2O (27). L’absence d’une parfaite étanchéité des voies aériennes est responsable alors d’une insufflation gastrique en cas de ventilation en pression positive avec une augmentation du risque de survenue de régurgitation et de bronchoaspiration. Ceci devient plus pertinent quand des pressions élevés d’insufflation sont nécessaires pour assurer une bonne oxygénation (28). Néanmoins, les études effectuées chez l’enfant comme chez l’adulte montrent que tant que la pression de ventilation reste inférieure à 20 cmH2O, il n’y a pas de risque de distension gastrique (29,30).

 

4. Inconvénients du ML: mythe ou réalité?

 

Les opposants au masque laryngé mettent souvent en exergue des inconvénients tel que le traumatisme laryngé lors de l’insertion et/ou l’insufflation du ballonnet, l’éventuelle augmentation d’incidence de complications respiratoires (toux, laryngospasme, enrouement, maux de gorge) et surtout le risque potentiel accru de régurgitation sous ML. Il faut noter tout d’abord que toute technique d’instrumentation aérienne utilisée par les anesthésistes (tube endotrachéale, ML, tube laryngé, canule orale ou nasopharyngée..) peut produire des maux de gorge, une dysphagie et un enrouement. Par ailleurs, plusieurs études récentes portant sur les techniques d’insertion du ML ont permis de démontrer une insertion facilitée et une réduction des risques de survenue de traumatisme laryngé en cas d’inflation partielle du ML avant insertion (31,32). L’inflation partielle du ballonnet est supposée rendre le ML plus glissant et moins traumatisant pour les muqueuses. De même, le retrait du ML chez l’enfant endormi plutôt que réveillé (33) et la lidocaine topique (31) semblent réduire l’incidence de survenue de toux chez les enfants. Quant à la fréquence de laryngospasme et/ou désaturation, les études sont divergentes (33,34) mais elle semble moins fréquente si le retrait du ML se fait sur un enfant endormi, surtout si l’entretien se fait par isoflurane qui induit une hyperréactivité aérienne plus importante qu’avec sevoflurane (34). Ces incidents sont des complications mineures et s’observent à une moindre fréquence qu’en cas d’intubation endotrachéale chez l’enfant et notamment du nourrisson. Concernant les maux de gorge et l’enrouement, ils sont moins fréquents chez l’enfant avec le ML (35,36). Par ailleurs le monitorage continu de la pression du ballonnet et son maintien à des pressions < 20 cm H2O permet de réduire l’incidence de survenue des douleurs pharyngées (37). Ce monitorage est indispensable en cas d’utilisation de protoxyde d’azote.

La question le plus souvent soulevée avec le ML est le risque de survenue de régurgitation. Le reflux oesophagien dépend surtout de la différence entre la pression gastrique et celle de la pression du bas sphincter oesophagien. Or, dans les conditions normales d’utilisation (Cf section 3 sur la ventilation), en respectant les contre-indications (à savoir l’estomac plein, la présence d’une hernie hiatale et/ou toute situation s’accompagnant d’une élévation de la pression intra abdominale), le risque de reflux n’est pas supérieur à celui observé lors d’une anesthésie avec masque facial. Bien qu’aucune étude ne soit spécifique à la pédiatrie, le risque de régurgitation sous ML est associé avec une anesthésie légère ou lors de positionnement en trendelenbourg ou en position de lithotomie (38).

Il a été suggéré que la pression du ML interférait avec le tonus du haut sphincter oesophagien (39). Néanmoins, un monitorage continu du pH dans l’hypopharynx n’a pas pu metre en evidence une regurgitation pharyngée chez les patients ventilant spontanément avec un ML ou un tube endotrachéal (40). Chez l’enfant, le monitorage par une sonde de pH montre qu’il y a un reflux qui atteint le tiers moyen de l’œsophage surtout en cas de ventilation contrôlée. Ce reflux existe aussi après retrait du ML en salle de réveil mais aucune répercussion au niveau respiratoire n’a été retrouvée ; la signification clinique reste à prouver (41). D’ailleurs, la méta-analyse effectuée par Brimacombe et al. sur l’incidence de bronchoaspiration avec le ML révèle une incidence de 2 pour 10 000 anesthésies, comparable à celle observée avec un masque facial et/ou un tube endotrachéal.  Il n’y a aucune évidence pour une plus grande fréquence de bronchoaspiration avec le ML et dans tous les cas, un ou plusieurs facteurs contribuants ont été notés. Par conséquent, une sélection rigoureuse des patients, le respect des contre-indications et l’absence d’anesthésie légère devraient réduire encore plus le risque de bronchoaspiration (42).  

5. Analyse du coût lors de l’utilisation du ML:

 

La maîtrise des coûts fait partie intégrante de la pratique médicale moderne et en tant qu’anesthésistes, nous devons d’être familiers avec les procédures économiques. Néanmoins, aucune méthode utilisée pour l’analyse économique en santé publique ne permet d’évaluer l’impact financier de l’utilisation du ML. En effet, on distingue 4 méthodes d’analyse à savoir :

 

- Analyse type coût-minimisation:

Cette technique implique la détermination du plus faible coût pour assurer un service sans regarder les résultats ou les effets indésirables (vomissements, bronchoaspiration, retard réveil…)

Concernant le ML, il s’agirait d’éviter l’utilisation et préférer un masque ou un tube car le coût est moindre. Cette approche est minimaliste et aucune étude n’existe quant au bénéfice rencontré.

 

- Analyse type coût-bénéfice:


Cette analyse défini une valeur monétaire pour les bénéfices obtenus par rapport à l’argent dépensé. (Ex : une étude démontrant une réduction de mesure des gaz du sang du fait de l’implémentation de la capnographie et de l’oxymétrie)

Néanmoins, il est très difficile d’attribuer une valeur monétaire à un bénéfice donné et ceci peut représenter une limitation significative de ce type d’analyse.

 

- Analyse du coût-efficacité:
Cette méthode examine le coût associé à une unité de succès sans devoir assigner une valeur monétaire au succès. (Ex : Les euro dépensés sur un nouvel anti-émétique pour prévenir les vomissements postopératoires peuvent être comparés à un médicament antiémétique déjà existant et qui produit le même résultat).

 

-Analyse coût-utilité :

Très comparable à la précédente, mais la mesure de cette efficacité prend en compte également la satisfaction et la préférence du patient sur la qualité de vie. Il y a très peu d’études examinant la qualité de vie après une complication anesthésique. Le bénéfice du service de la santé publique est établi en terme de nombre d’années ajustées à la qualité de vie, un index qui mesure le nombre d’années additionnel due une intervention médicale et ajustée à la qualité de vie pour ces années supplémentaires.


Aucune étude n’a été effectuée en terme de coût-bénéfice et/ou coût–utilité et la seule qui s’est intéressée à l’analyse du coût due au ML chez l’adulte (43), a comparé le coût horaire d’une anesthésie en la comparant à une anesthésie au masque ou avec tube endotrachéal avec un myorelaxant dépolarisant ou non. Cette analyse est purement minimaliste et ne prend pas en compte le bénéfice pour le patient. Il est dangereux d’estimer un tel coût en anesthésie,  alors que le chirurgien utilise un ensemble de matériel à usage unique et qu’une chirurgie à haute technologie et coûteuse est mieux acceptée que le coût dû à un véritable progrès en anesthésie. Une telle approche desservirait l’anesthésiste et le patient.

 

6. Conclusion :

 

Le ML est certainement ce qui a apporté le plus d’avantages à l’anesthésie durant ces 20 dernières années. Sa facilité d’utilisation, sa relative innocuité et son intérêt pour la maîtrise des voies aériennes ont permis de développer d’autres dispositifs laryngés dont le masque laryngé flexible pour la chirurgie ORL et maxillofaciale, le ML Proseal (pourvu d’un ballonnet postérieur qui repousse le bourrelet sur les structures périglottiques, améliore l'étanchéité et permet l’introduction d’une sonde gastrique), et le ML-Fastrach ( permettre une intubation quand la glotte n’est pas visualisée en laryngospscopie). Actuellement, le ML Proseal de petite taille est en cours d’évaluation en pédiatrie (44). Malgré des procédés de désinfections bien stratifiés, le ML silicone à usage multiple garde un potentiel de transmission d’agents non conventionnels par la persistance de débris biologiques résiduels (45). Ceci a entraîné le développement de plusieurs modèles pédiatriques de ML en polyvinyle à des prix avantageux en raison d’une concurrence plus grande. Plusieurs études randomisées chez l’adulte concluent à une efficacité équivalente avec le ML à usage multiple. Nous devrions nous attendre aux mêmes résultats en pédiatrie.

 

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