JLAR 2005

Ventilation chez l’obese

Gilles Lebuffe

Clinique d’Anesthésie-réanimation,
Hôpital Huriez, CHRU de Lille.

L’obésité est définit par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Elle devient morbide pour un IMC supérieur à 40 kg/m². La prise en charge anesthésique de ces patients présente certaines particularités qui sont liées au retentissement de l’obésité sur les fonctions essentielles de l’organisme. Aussi, la fonction respiratoire de l’obèse est caractérisée par une baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle responsable d’une diminution de la tolérance à l’apnée et d’épisodes hypoxiques periopératoires. Le mécanisme principal de cette hypoxie est l’inégalité des rapports ventilation/perfusion pouvant favoriser la survenue d’atélectasies.

Lors de l’induction anesthésique, la préoxygénation doit être minutieuse et réalisée pendant 5 minutes avec une concentration de l’oxygène de l’air inspiré à 1. Elle est effectuée au mieux sous contrôle de la fraction expirée en oxygène maintenue entre 0,9 et 1 et en pression positive continue à 10 cmH₂O (Continuous Positive Airway Pressure ou CPAP) poursuivie, après l’induction, d’une ventilation mécanique au masque facial avec une pression positive expiratoire à 10 cmH₂O [1]. Cette technique d’administration de l’oxygène permet d’améliorer l’oxygénation des obèses au moment de l’induction en réduisant la formation d’atélectasies.

En peropératoire, l’altération des échanges gazeux est aggravée par la laparoscopie qui est responsable d’une altération de la compliance pulmonaire et des résistances des voies aériennes. Les réglages initiaux de la ventilation contrôlée visent à maintenir une normocapnie (PaCO₂ = 40 mmHg). Cet objectif est atteint le plus souvent en majorant de 15% la ventilation minute des obèses par rapport à un sujet mince. En cas d’hypoxie, l’augmentation de la fraction inspirée en oxygène, du volume courant et de la fréquence respiratoire s’est avérée inefficace [2]. En revanche, la réalisation prudente de manœuvres de recrutement alvéolaire et l’instauration d’une pression expiratoire positive permettent le plus souvent une amélioration des échanges gazeux peropératoires [3].

En postopératoire, le risque d’hypoxémie est accru chez l’obèse en rapport avec les épisodes d’obstruction des voies aériennes et la survenue d’atélectasies. Pour réduire la dysfonction ventilatoire et l’hypoxémie, l’utilisation d’une pression positive continue, éventuellement couplée à une assistance en pression de la respiration spontanée comme la «bi-level positive airway pressure » (BIPAP) peut être proposée [3].

Au total, l’oxygénation périopératoire est volontiers compromise chez l’obèse ce qui nécessite un monitorage rapproché et une stratégie ventilatoire basée sur la prévention du collapsus alvéolaire.

Références :

1. Coussa M, Proietti S, Schnyder P et al. Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients. Anesth Analg 2004;98:1491-5.

2. Sprung J, Whalley DG, Falcone T et al. The effects of tidal volume and respiratory rate on oxygenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obese patients. Anesth Analg 2003;97:268-74.

3. Tavernier B, Lebuffe G, Pattou F. Anesthésie et réanimation pour traitement chirurgical de l'obésité. Conférences d'actualisation 2003. 45ème Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris: Elsevier, 2003.