Le domaine du monitorage en médecine d’urgence est en pleine évolution. En 2005, un groupe d’experts de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation, du SAMU de France, de la Société Francophone de Médecine d’Urgence et de la Société de Réanimation de Langue Française s’est réuni pour l’élaboration d’une conférence dont le but était de définir et d’évaluer, dans le cadre de la prise en charge préhospitalière des traumatisés graves, les indications, les non-indications, la balance bénéfice / risque, les impératifs de faisabilité et les difficultés éventuelles d’interprétation de chaque méthode de monitorage préconisée. Cet exposé n’abordera pas le monitorage de la femme enceinte, de l’enfant ni en milieu difficile.

Pourquoi monitorer les patients traumatisés graves en préhospitalier ?

La littérature retrouve que 20% des patients décédés présentaient une cause curable de décès : c’est le concept de mort évitable [1-3]. Le monitorage des traumatisés graves occupe une place privilégiée ce d’autant que l’examen clinique, souvent difficile dans ce contexte, peut être pris en défaut. En effet, si le diagnostic de la détresse respiratoire est le plus souvent évident, la reconnaissance d’une hypoxémie est plus difficile sur le plan clinique (absence de cyanose en cas d’anémie, par exemple). Seule la mise en place systématique d’un oxymètre de pouls permet de s’assurer de l’existence d’une oxygénation adaptée. De plus, la valeur de ce paramètre semble être un facteur pronostique important en traumatologie [4, 5]. De même, le positionnement endotrachéal de la sonde d’intubation et l’adéquation de la ventilation sont optimisés par l’utilisation de la capnographie.

La détresse circulatoire est souvent liée à l’hypovolémie dont l’importance est difficile à apprécier du fait des mécanismes de compensation physiologiques. La tachycardie est le signe le plus précoce, mais très peu spécifique de par son caractère multifactoriel [6]. En revanche, la survenue d’une bradycardie sera un signe d’alarme car souvent synonyme d’hypovolémie sévère avec risque de désamorçage cardiaque. La mesure non invasive de la pression artérielle (PA) est un outil indispensable pour surveiller l’état circulatoire. Elle peut cependant être prise en défaut dans certaines situations (hypotension, mouvements,…) pouvant ainsi justifier la mise en place d’une pression invasive [7-9].

La sous-estimation de l’intensité douloureuse est fréquente en médecine d’urgence et responsable d’oligo-analgésie [10]. L’utilisation d’échelles d’auto-évaluation (échelle visuelle analogique ou échelle numérique) est nécessaire pour améliorer le soulagement des patients.

Enfin, afin de limiter le risque d’aggravation des lésions ischémiques neurologiques, la prévention précoce des ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique) est une priorité rendant indispensable le monitorage hémodynamique et respiratoire [11].

Le monitorage hémodynamique.

Les décès par choc hémorragique représentent une part importante de la mortalité post-traumatique.

La surveillance électrocardioscopique est indispensable. L’existence de troubles du rythme, de la conduction ou de la repolarisation peut révéler une contusion myocardique. L’hyperactivité sympathique secondaire à l’hypoxie, la douleur, l’hypovolémie ou des anomalies électrolytiques peuvent également être à l’origine d’arythmie. La réalisation d’un ECG est recommandée en cas de traumatisme grave mais peut être différée jusqu’à l’arrivée en SAU. Il peut révéler une anomalie préexistante lorsque le traumatisme est apparu au décours d’une douleur thoracique ou d’une syncope. A contrario un ECG normal n’exclut pas l’existence d’une contusion myocardique [12, 13]. L’existence d’un microvoltage diffus ou d’une alternance électrique peut faire évoquer une tamponnade cardiaque.

Le monitorage de la PA est l’élément clé du monitorage hémodynamique du traumatisé grave. La PA moyenne (PAM) est l’un des principaux déterminants de la perfusion viscérale. La PA peut être mesurée de différentes façons mais nécessite dans tous les cas l’utilisation d’un brassard de taille adaptée au bras du patient et son positionnement correct sur le trajet artériel [14] : 1) la méthode auscultatoire est inutilisable en cas de collapsus ou en cas d’environnement bruyant, 2) la technique palpatoire ne permet de mesurer que la PAS, 3) le doppler permet de mesurer les PA systoliques même en cas d’état de choc, 4) la méthode oscillométrique, la plus utilisée, permet une mesure intermittente automatique de la PAM mais n’est pas fiable en cas d’hypotension, de frissons, d’arythmie, de mobilisation du patient, 5) la mesure invasive de la PA (privilégiant la voie fémorale) permet d’obtenir une mesure fiable et continue même en cas d’hypotension sévère ou de mobilisation du patient ; sa mise en place dès la phase préhospitalière ne doit pas excéder 10 min.

L’évaluation de l’état circulatoire du patient traumatisé grave ne se limite pas à la mesure de la PA. Le fréquent recours à l’utilisation des vasopresseurs dans le choc hémorragique devrait amener à monitorer le débit cardiaque dans un but d’optimisation thérapeutique. Les techniques de Doppler oesophagien permettent une évaluation non invasive et continue du débit cardiaque à partir de la mesure de la vélocité dans l’aorte descendante et du calcul de la surface aortique à partir d’un normogramme ou d’une mesure directe [15]. L’écho-Doppler semble réalisable en préhospitalier et intéressant pour la détection et l’optimisation d’un état hémodynamique précaire bien que non encore validé dans ce contexte.

L’échographie a démontré sa supériorité par rapport à l’examen clinique dans la recherche des épanchements intra-péritonéaux, pleuraux et péricardiques. L’échographie selon la technique FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) (recherche d’épanchements à partir de 4 incidences : loge de Morrisson, cul de sac de Douglas, loge spléno-rénale, péricarde) est un examen rapide, réalisable en moins de 5 minutes et totalement non invasif [16-18]. Il permet d’améliorer le triage des patients en cas de victimes multiples [19]. L’existence d’un épanchement de grande abondance chez un patient hémodynamiquement instable peut permettre d’orienter celui-ci directement vers le bloc opératoire. A l’inverse, l’absence d’épanchement intrapéritonéal et pleural chez un patient choqué doit faire rechercher une autre cause d’hémorragie ou une hypotension d’une autre origine. Son utilité reste à valider.

Monitorage de la température

La mesure de la température en préhospitalier est recommandée car elle peut être une aide au diagnostic et/ou à la thérapeutique ou amener à des actions préventives. L’hypothermie, fréquente chez le polytraumatisé, est associée à une forte mortalité. Cependant, chez le traumatisé crânien grave, l’intérêt d’une hypothermie thérapeutique reste débattu. La valeur normale de la température interne varie selon les différents sites de mesure. La température de référence est celle de l’artère pulmonaire qui se situe entre 37 et 37,5°C. La mesure de la température tympanique (patient non intubé) ou oesophagienne (patient intubé) est préférée sauf en cas d’hypothermie majeure où la voie oesophagienne est contre-indiquée en raison des risques de fibrillation.

Le monitorage respiratoire.

En dehors de la surveillance clinique, le monitorage respiratoire repose essentiellement sur le monitorage de la saturation pulsée en oxygène (SpO₂), et chez les patients ventilés, sur le monitorage des paramètres ventilatoires (spirométrie expirée, pressions) et la capnographie.

            L’oxymètre de pouls mesurant la SpO₂ permet une détection plus précoce et plus fiable de l’hypoxémie par rapport à l’évaluation clinique [20]. Les critères décisionnels amenant à la réalisation d’une intubation trachéale prennent en compte les valeurs de SpO₂, notamment chez le patient traumatisé. En cas de difficultés d’intubation, l’utilisation de la SpO₂ semble limiter la survenue et la durée des épisodes d’hypoxémie sévère. En association avec le capnographe, l’oxymètre de pouls contribue également à la détection de divers incidents de ventilation mécanique. Il semble par ailleurs que la SpO₂ soit un facteur pronostique de gravité en traumatologie, permettant d’intégrer ce paramètre dans le triage des patients [21, 22]. Cependant, cette technique peut entraîner une fausse sécurité si ses limites ne sont pas connues (difficultés de détection de l’hémoglobine, hypoperfusion periphérique, artéfacts de mouvements, …). La valeur de SpO₂ ne peut être interprétée correctement que lorsqu’elle est associée à la visualisation d’une courbe de phléthysmographie de bonne qualité. Son intérêt est faible à la phase initiale du choc, mais réside surtout dans l’appréciation de l’efficacité du traitement avec la récupération d’un signal de pouls. Elle constitue ainsi aussi un monitorage circulatoire [23]. Le site de mesure digital semble être le plus performant. Il existe une variation moyenne de plus ou moins 4 % entre SpO₂ et SaO₂. Un seuil de SpO₂ au moins égal à 94 % doit être ciblé pour détecter toutes les SaO₂ < à 90 %. 

            La surveillance d’un patient sous ventilation mécanique invasive (VMI) est avant tout clinique (inspection, auscultation, surveillance de la sonde d’intubation, paramètres vitaux). Le monitorage de la pression du ballonnet est nécessaire pour limiter les complications trachéales liées à l’intubation. Un réglage et une surveillance de la spirométrie expiratoire indiquant les volumes réellement reçus par le patient et non ceux délivrés par le respirateur, et des alarmes notamment de pression inspiratoire maximale (~40 cm d’H₂O) et minimale doivent être systématiques [24].

            Le monitorage de la capnographie est fortement recommandé en préhospitalier lors de la réalisation de l’intubation trachéale. C’est la méthode de référence pour détecter l’intubation œsophagienne, hors arrêt cardiaque. Différentes études retrouvent qu’elle détecte le positionnement endotrachéale de la sonde d’intubation dans 33% à 100% des cas ; une intubation oesophagienne dans 97% à 100% des cas ; si du CO₂ expiré est détecté, la probabilité d’un bon positionnement de la sonde est de 100% ; à l’inverse, en l’absence de CO₂ expiré, la probabilité d’une intubation oesophagienne est de 100%. Sa mise en place sur le ballon auto-remplisseur dès les manœuvres de pré-oxygénation est souhaitable. Le monitorage continu de la PETCO₂ (capnographie) avec courbe est un élément de sécurité incontournable pour la surveillance du patient ventilé. Une parfaite connaissance sémiologique du capnogramme est requise. La capnographie permet d’optimiser rapidement et de façon non invasive la ventilation en préhospitalier. Elle devrait être idéalement associée à une mesure des gaz du sang (GDS) dès la phase préhospitalière. En effet, en situation de médecine d’urgence, l’interprétation des données chiffrées doit être prudente en particulier chez les patients en état critique où la PaCO₂ ne peut être directement déduite de la PETCO₂. Chez le traumatisé grave les variations de la PETCO₂ ne reflètent les variations de la PaCO₂ que dans 40% des cas et dans 27% des cas les 2 paramètres varient en sens opposé  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Russel</Author><Year>1994</Year><RecNum>1140</RecNum><MDL><REFERENCE_TYPE>0</REFERENCE_TYPE><REFNUM>0000001140</REFNUM><AUTHORS><AUTHOR>Russel, GB</AUTHOR><AUTHOR>Graybeal, JM</AUTHOR></AUTHORS><YEAR>1994</YEAR><TITLE>Reliability of the arterial to end-tidal cardon dioxide gradient in mechanically ventilated patients with multisystem trauma</TITLE><SECONDARY_TITLE>J Trauma</SECONDARY_TITLE><VOLUME>36</VOLUME><PAGES>317-22. Niveau III</PAGES></MDL></Cite></EndNote>[25]. En plus d’être un monitorage respiratoire, la surveillance continue de la PETCO₂ permet également d’avoir un reflet indirect de l’hémodynamique du patient, notamment du débit cardiaque [26]. Elle permet de guider les manœuvres de réanimation en cas d’arrêt cardiaque. Les valeurs d’ETCO₂ ont une valeur pronostique chez les patients traumatisés graves.

Le monitorage neurologique.

La gravité des traumatismes crâniens (TC) est liée d’une part aux lésions cérébrales immédiates et d’autre part aux agressions secondaires d’origine systémique (ACSOS) dont la fréquence est particulièrement élevée à la phase précoce.  Le score de Glasgow (GCS) est le score de référence utilisé pour évaluer la gravité des TC. Cependant, son interprétation pronostique peut être rendue difficile par la présence d’une hypoxie, d’une hypotension et d’une intoxication associée et doit être complétée par un examen neurologique répété dans le temps. Ainsi, à la phase précoce,  un traumatisme crânien est qualifié de “grave” si le GCS est inférieur ou égal à 8 et si le malade a les yeux fermés après restauration des fonctions vitales ; “modéré” si le GCS est compris entre 9 et 12 ; “léger” si le GCS est supérieur ou égal à 13 [27].  La prévention des ACSOS passe avant tout par la prévention et le traitement des épisodes d’hypotension et d’hypoxie. Le maintien d’une PaCO₂ entre 35 et 40 mmHg est également recommandé.

Place du doppler transcrânien

L’objectif prioritaire de la réanimation des TC graves est le maintien du débit sanguin cérébral (DSC) et surtout de l’adéquation entre celui-ci et la demande en oxygène du cerveau. Comme la mesure du DSC n’est pas possible en pratique clinique, seule la pression de perfusion cérébrale (PPC) est surveillée. La mesure de la PPC nécessite la pose d’un capteur de pression intracrânienne (PIC). En préhospitalier, le seul moyen de s’assurer de l’adéquation de l’objectif de PAM choisi est de mesurer de la vélocité dans l’artère cérébrale moyenne (ACM) à l’aide du Doppler transcrânien (DTC). Il permet par ailleurs de calculer l’index de pulsatilité qui reflète également la vasoconstriction cérébrale. Le DTC pourrait permettre un traitement plus précoce des patients à risque et un meilleur suivi de l’efficacité des thérapeutiques administrées. Bien que facile à réaliser, le DTC demande une bonne connaissance théorique et pratique avant de pouvoir envisager de l’utiliser dès la phase préhospitalière [28].

Place de la surveillance de l’indice bispectral (BIS)

Le BIS est couramment utilisé pour ajuster les doses d’hypnotiques en fonction de la profondeur de sédation souhaitée. L’administration de morphinique seule n’a pas d’effet direct sur la valeur du BIS. C’est un monitorage non invasif basé sur l’analyse spectrale de l’enregistrement électroencéphalographique. Son utilisation est actuellement limitée par la non connaissance des valeurs du BIS en cas d’atteinte anatomique cérébrale ou métabolique [29]. Son utilisation reste à valider.

Le monitorage biologique.

L’amélioration technologique a abouti à la miniaturisation et à la simplification des appareils autorisant la réalisation d’analyses biologiques en préhospitalier.

Le dosage de la glycémie et le dosage répété de l’hémoglobine (Hémocue®) sont incontournables chez le traumatisé grave [30]. La mesure des GDS chez le patient victime d’un TC grave permet une adaptation des paramètres ventilatoires plus précise que lorsque celle-ci est réalisée à partir de la mesure de l’ETCO₂.

L’utilisation de dispositifs embarqués d’analyse biologique est soumise à une réglementation très précise dans laquelle le biologiste hospitalier joue un rôle clé puisqu’il est seul responsable du respect des procédures qualité et de la maintenance des appareils.

Quel monitorage en intervention secondaire ?

Les transferts intra- et inter-hospitaliers peuvent être motivés soit par la réalisation d’un geste thérapeutique urgent ou d’un examen diagnostique soit par la nécessité d’accéder à un  plateau technique adapté à l’état du patient. La notion de patient non transférable doit être abandonnée, le transfert des patients traumatisés graves devant être réalisé à chaque fois que le bénéfice attendu pour le patient est supérieur au risque pris à le laisser sur place. Par conséquent, des moyens de plus en plus sophistiqués pourront être mis en œuvre de façon à pouvoir assurer ces transferts avec le maximum de sécurité. Une aggravation du pronostic des patients traumatisés graves a été imputée à l’absence de monitorage. Le choix des  techniques de monitorage va dépendre de plusieurs facteurs : la gravité du patient, le type de transfert (intra- ou inter-hospitalier et notamment de la durée prévisible du transfert), la nécessité d’un acte chirurgical ou radiologique urgent et le type de vecteur. Le monitorage contribue à stabiliser le patient avant transfert ou en cours de transfert lorsque celui-ci est urgent. En principe, le transport d’un patient traumatisé grave s’effectue avec le même monitorage que celui nécessaire en réanimation ou en Salle d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV). Lorsque le pronostic vital du patient est engagé à court terme, le monitorage doit se limiter au minimum indispensable.

Dans ce contexte de traumatisme grave, l’équipement comprend au minimum un scope, un monitorage non invasif de la PA, une SpO₂, une capnographie (patient ventilé), un monitorage de la température ainsi qu’une surveillance de l’hémoglobine. Les paramètres respiratoires doivent être au mieux ajustés en fonction des GDS effectués sous ventilation. Le monitorage invasif de la PA se justifie par la gravité du patient et par la durée prévisible du transfert, en particulier chez le patient présentant un TC grave et/ou une hémorragie. Le monitorage de la pression intracrânienne (PIC) ou du débit cardiaque sera autant que possible poursuivi en raison du risque d’aggravation en cours de transfert. En cas de patient instable la réalisation lors du transport d’une échographie abdominale et pleurale peut être une aide à la décision d’orientation et/ou de traitement. Enfin, le monitorage de la curarisation (train de quatre) est souhaitable lorsque les patients sont curarisés par des curares non dépolarisants.

Conclusion

L’objectif de la prise en charge préhospitalière du patient traumatisé grave est la reconnaissance rapide de la triade de détresses vitales ventilatoire, circulatoire et neurologique. L’examen clinique de ces patients est souvent pris en défaut expliquant la place privilégiée du monitorage dans ce contexte. Le monitorage doit être adapté à la situation clinique et ne pas faire perdre de temps. Son but est une reconnaissance et la stabilisation de ces fonctions vitales par un traitement approprié autorisant l’évacuation vers l’établissement d’accueil le mieux adapté dans les meilleures conditions et les meilleurs délais dans le cadre d’une stratégie dynamique. 

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