Utilisation des drogues vasoactives en per-opératoire

Dr Anne Pascale FORGET
Service des Urgences. CHRU de Lille

Le recours aux drogues vasoactives en per-opératoire est parfois nécessaire pour maintenir la pression artérielle et le débit cardiaque afin d’optimiser l’oxygénation des tissus. L’utilisation rationnelle des drogues vasoactives au bloc opératoire est souvent délicate : l’anesthésiste devra prendre en compte les différents éléments qui vont influencer l’intérêt et les effets pharmacologiques de l’utilisation de chaque drogue vasoactive en fonction de la situation rencontrée. Il devra :

1.       Reconnaître les états d’insuffisance circulatoire aiguë en per-opératoire : le plus souvent l’existence d’une hypotension artérielle, d’une oligurie…

2.       définir les objectifs de la prise en charge hémodynamique liées au type de chirurgie et aux particularités du patient : amélioration de l’oxygénation splanchnique lors d’une anastomose intestinale ; maintien de la pression de perfusion cérébrale lors d’une intervention neurochirurgicale.

3.       Identifier les mécanismes impliqués dans l’insuffisance circulatoire aiguë. L’anesthésiste peut être confronté en per-opératoire à deux types d’insuffisances circulatoires aiguës : (i) les états de choc où les mécanismes régulateurs des débits régionaux sont respectés (hypovolémie, insuffisance ventriculaire gauche par exemple). Une souffrance tissulaire ne surviendra alors que tardivement pour une réduction très sévère du débit cardiaque ou du transport en oxygène ; (ii) les états de choc où les mécanismes régulateurs des débits régionaux sont altérés (sepsis et inflammation par exemple). Une souffrance tissulaire peut survenir alors précocement pour des niveaux d’ischémie ou d’hypoxie faibles. Les effets pharmacologiques des drogues vasoactives seront différentes dans ces différents états de choc.

4.       L’objectif prioritaire de l’anesthésiste-réanimateur doit être, en per-opératoire, la restauration de la volémie. L’utilisation de drogues vasoactives ne doit être envisagée que si l’état de choc persiste après la correction complète de toute hypovolémie afin d’éviter une éventuelle vasoconstriction excessive.

5.       A partir de ces données, le choix de la drogue vasoactive devra donc être raisonné et adapté au patient. Pour ce faire, une connaissance des effets hémodynamiques systémiques et régionaux des produits disponibles dans les différentes situations hémodynamiques susceptibles d’être rencontrées est indispensable.

6.       Les effets du traitement vasoactif prescrit devront être évalués afin de préciser si les objectifs visés sont atteints.