L'INDUCTION PAR INHALATION
Quel agent, Quelle technique

Dr Marie Claude Dubois, Pr Isabelle Murat

Service d’Anesthésie -Réanimation, Hôpital d’Enfants Armand Trousseau
26 avenue du Dr Arnold Netter, 75571 Paris Cedex 12


  L’induction par inhalation demeure la technique d’induction la plus utilisée chez le jeune enfant. Lors des consultations d’anesthésie, plus des trois-quarts des enfants choisissent ce mode d’induction lorsqu’on leur demende leur préférence. L’utilisation de masques transparents parfumés, la lecture de brochures illustrées aident grandement l’enfant à se familiariser avec l’environnement et la procédure anesthésique.

 

1. Quel agent ?

En 1998, quatre anesthésiques halogénés sont utilisés en pratique clinique : l’halothane, l’isoflurane, le desflurane et le sévoflurane. Le desflurane et le sévoflurane ont une plus faible solubilité sanguine que l’isoflurane et l’halothane : leurs coefficients de partage sang/gaz sont respectivement de 0,42, 0,65, 1,4 et 2,4.

Deux de ces agents sont inappropriés à l’induction au masque en raison de leur âcreté, l’isoflurane et le desflurane. Bien que commercialisé depuis plus d’une dizaine d’années, l’isoflurane n’a jamais remplacé l’halothane pour l’induction anesthésique malgré ses propriétés hémodynamiques favorables, en raison de l’incidence élevée des complications respiratoires observées lors de l’induction, quelle que soit la technique utilisée. L’incidence des complications respiratoires (toux, hypersécrétion, laryngospasme, hypoxie) avec le desflurane est encore plus élevée qu’avec l’isoflurane dépassant 50% dans la plupart des études [1-5] et contre-indique clairement l’induction au masque avec cet agent (tableau 1).

 

Tableau 1 :

Complications (exprimées en %) de l’induction avec le desflurane chez l’enfant [1-5]

Auteur

agitation

Blocage de la respiration

toux

laryngospasme

SpO2 < 90%

Taylor (1992)

100

50

36

30

18

Zwass (1992)

51

29

58

49

18

Fisher (1992)

ND

46

50

54

8

Welborn (1994)

12

59

82

53

24 #

ND non déterminé # SpO2 < 85%

 

Le sévoflurane est un agent non irritant pour les voies aériennes supérieures, d’odeur agréable, approprié à l’induction au masque. L’incidence des complications respiratoires à l’induction est faible, inférieure ou égale à celle de l’halothane dans toutes les séries rapportées [6-15]. Le sévoflurane est un agent anesthésique moins soluble et moins puissant que l’halothane. De ce fait, le captage de cet agent anesthésique est plus rapide surtout pendant les premières minutes de l’induction, le rapport FA/FI à l’équilibre est plus élevé (0.85) et obtenu plus rapidement. Il en résulte que la vitesse d’induction avec le sévoflurane est plus rapide qu’avec l’halothane dans la plupart des études rapportées et que l’intubation trachéale peut être réalisée plus rapidement.

Le sévoflurane est donc adapté à l’induction anesthésique chez l’enfant, mais son intérêt majeur par rapport à l’halothane résulte surtout de ses effets cardiovasculaires bien différents de ceux de l’halothane, ce qui augmente considérablement la sécurité de l’induction par inhalation avec cet agent. En 1998, le surdosage en halothane demeure encore une des causes principales des arrêts cardiaques peropératoires chez le jeune enfant. Ces arrêts cardiaques sont 10 fois plus fréquents chez les nourrissons de moins de 1 an que chez les enfants plus âgés dans toutes les enquêtes épidémiologiques disponibles [16-19]. L’étude des dossiers de plaintes des assurances américaines met en évidence que les causes respiratoires de morbidité et/ou de mortalité anesthésiques sont plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte, mais également les causes cardiovasculaires ce qui peut paraître paradoxal; ces dernières représentent en effet 13% des incidents à l’origine des plaintes chez l’enfant contre seulement 5% chez l’adulte [20]. Parmi les atteintes cardiovasculaires, les altérations inexpliquées de la fonction cardiovasculaire sont 6 fois plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte (6% vs 1%). Ces résultats peuvent sembler surprenant lorsque l’on sait que la majorité des actes sont réalisés chez des enfants ASA 1 et 2, sans pathologie cardiovasculaire préexistante. Les auteurs de ce rapport précisent cependant que l’halothane était utilisé comme agent anesthésique principal chez 74% des enfants ayant eu une dégradation cardiovasculaire brutale et seulement chez 14% des adultes. Plus récemment, l’analyse des 132 cas d’arrêts cardiaques pédiatriques déclarés au registre des arrêts cardiaques américains (Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry) entre 1994 et 1996 montre le bénéfice de l’amélioration du monitorage respiratoire (capnographie et oxymétrie) car les causes respiratoires d’arrêt cardiaque ne sont plus retrouvées que dans 10% des cas rapportés, alors que les causes cardiovasculaires demeurent largement au premier plan rendant compte de 56% des arrêts cardiaques rapportés durant cette période [21]. De ces enquêtes épidémiologiques, on peut conclure que le risque principal lors de l’anesthésie d’un jeune enfant ASA I ou II demeure le risque cardiovasculaire qui est devenu prépondérant depuis l’utilisation systématique d’un monitorage respiratoire performant et fiable. Le remplacement de l’halothane par le sévoflurane devrait permettre de réduire cette morbidité et cette mortalité cardiovasculaires.

Le sévoflurane offre une sécurité hémodynamique à l’induction bien supérieure à celle de l’halothane. Il ne sensibilise pas le myocarde à l’action des catécholamines endogènes ou exogènes. De ce fait l’incidence des troubles du rythme lors de l’induction anesthésique est considérablement réduite que ce soit lors des endoscopies hautes [12] ou lors des adénoïdectomies [9]. L’infiltration locale par des solutions adrénalinées n’est plus contre-indiquée comme lors de l’utilisation de l’halothane. A la différence du desflurane, l’augmentation rapide de la fraction inspirée de sévoflurane ne s’accompagne pas d’une activation sympathique [22]. L’halothane allonge le temps de conduction auriculo-ventriculaire; cet allongement est dose-dépendant et beaucoup plus important chez le jeune animal que chez l’animal adulte [23]. De ce fait, une bradycardie est fréquente lors de l’induction à l’halothane surtout chez le nourrisson et contribue à la baisse du débit cardiaque. Le sévoflurane ne modifie pas le temps de conduction auriculo-ventriculaire et une bradycardie est très rarement observée lors de l’induction au sévoflurane. L’halothane provoque une diminution de la pression artérielle dose-dépendante liée à la diminution de la contractilité myocardique alors que les résistances vasculaires systémiques restent inchangées. Le sévoflurane diminue la pression artérielle moins que l’halothane [13], et cet effet est principalement la conséquence de la diminution modérée des résistances vasculaires systémiques comme avec l’isoflurane[24]. Le débit cardiaque est maintenu avec 1.5 MAC de sévoflurane, alors qu’il est considérablement réduit avec 1.5 MAC d ‘halothane chez le nourrisson et le jeune enfant [25].

Le sévoflurane, comme tous les autres halogénés est contre-indiqué chez les patients susceptibles de déclencher une hyperthermie maligne [26,27]. Par contre, le sévoflurane est parfaitement adapté à la pratique d’anesthésies répétées, car son métabolisme ne produit pas d’acide trifluoroacétique responsable des hépatites graves d’origine immunologique observées après administration d’halothane. Des hépatites ont été également rapportées après administration d’isoflurane et même de desflurane chez des sujets qui avaient été préalablement endormis avec de l’halothane.

 

1.2. Quelle technique d’induction ?

L’induction à l’halothane est réalisée par la plupart des anesthésistes par une augmentation progressive de la fraction inspirée par paliers de 0.5 à 1% jusqu’à 3% dans un mélange O2/N2O 40/60. Cette pratique est généralement justifiée par la nécessité d’une surveillance hémodynamique étroite afin d’éviter tout surdosage lors de l’induction anesthésique. La MAC d’intubation de l’halothane étant de 40% supérieure à la MAC d’incision chirurgicale (tableau 2), une fraction alvéolaire au moins égale à 1.5 MAC est nécessaire pour réaliser une intubation trachéale sans l’aide de myorelaxants. Afin d’éviter l’utilisation de fortes concentrations d’halothane certains anesthésistes limitent volontairement la fraction inspirée et complètent l’induction anesthésique par l’administration d’un agent intraveineux dès qu’une voie veineuse est en place (propofol 2-3 mg/kg) [28] ou utilisent un curare.

Tableau 2 :

Concentration alvéolaire minimale (en vol %) des différents anesthésiques halogénés dans 100 % O2 en fonction de l’âge.

âge

halothane

isoflurane

desflurane

sévoflurane

0-1 mois

0,87

1,60

9,16

3,3

1-6 mois

1,20

1,87

9,42

3,2

6-12 mois

0,97

1,80

9,92

2,5

3-5 ans

0,91

1,60

8,62

2,5

adulte

0,75

1,15

6,00

2,0

Cette technique d’induction progressive par pallier en association avec du N2O peut être utilisée avec le sévoflurane. Elle a été validée dans les études cliniques de phase III. Cependant, ce mode d’induction s’accompagne fréquemment d’une agitation entre les 2è et la 4è minutes d’induction ainsi que d’une augmentation transitoire de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle [13,29]. Il est apparu assez rapidement qu’en raison de la modicité de ses effets hémodynamiques et de son excellente acceptation par les patients, le sévoflurane pouvait être utilisé d’emblée à des concentrations inspirées élevées. L’administration de 7% de sévoflurane dans un mélange O2/N2O 40/60 permet ainsi d’obtenir une perte du réflexe ciliaire en 0,8 min quel que soit l’âge, sans complications respiratoires [12]. L’administration de 8% de sévoflurane est bien acceptée par les enfants, n’induit pas de complications respiratoires, et permet une induction plus rapide que l’induction classique par paliers [30,31]. Les modifications hémodynamiques avec cette technique sont mineures. L’induction à la capacité vitale après préremplissage du circuit d’induction peut être utilisée chez le grand enfant comme chez l’adulte. Cette technique permet une induction plus rapide que la méthode par paliers mais elle s’accompagne souvent d’une apnée après la phase d’hyperventilation initiale. Le sévoflurane diminue le tonus des muscles inspiratoires accessoires de manière dose-dépendante, cet effet étant plus important que celui de l’halothane [32]. Une obstruction haute peut donc apparaître très rapidement lors de l’induction au sévoflurane, en particulier chez les enfants ayant des amygdales obstructives. Cette obstruction est le plus souvent facilement levée par la mise en place d’une canule oropharyngée. Cette dernière peut être mise en place très rapidement car une profondeur d’anesthésie adéquate est généralement obtenue en moins de 2 minutes.

Dans la plupart des études, le sévoflurane est administré en association avec du N20, comme lors d’une induction avec l’halothane. Le bénéfice d’une telle pratique a été peu évalué pour l’instant. Une seule étude conclue à l’intérêt de l’association du N20 avec le sévoflurane en terme de rapidité et de diminution des phénomènes d’agitation [15]. L’addition de 60% de N2O ne réduit la MAC du desflurane et du sévoflurane que de 24% chez l’enfant âgé de 1 à 3 ans [33].

L’intubation peut être facilement réalisée sans l’aide de myorelaxant avec le sévoflurane. Des conditions adéquates d’intubation sont généralement obtenues entre 4 et 6 min. après le début de l’inhalation. Pour réaliser l’intubation trachéale, la fraction inspirée doit être maintenue à 7 ou 8% jusqu’à la réalisation de l’intubation. La MAC du sévoflurane varie avec l’âge comme celle des autres halogénés (tableau 2) [1,3,33]. Elle est plus élevée chez le nourrisson que chez l’enfant plus âgé et diminue ensuite avec l’âge. La MAC d’insertion d’un masque laryngé est identique à la MAC d’incision chirurgicale alors que la MAC d’intubation est, comme pour les autres halogénés, augmentée de 40% par rapport à la MAC d’incision chirurgicale [34,35].


 Références

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