Le bilan de coagulation chez l’enfant

Dr Jocelyne Bientz – PHAR

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Le bilan d’hémostase préopératoire chez l’enfant est-il encore utile en 2004?

Une étude approfondie de l’hémostase est-elle suffisante et nécessaire pour prévoir le risque hémorragique au sein de la population pédiatrique?. Quelles sont les particularités pédiatriques ? Quels sont les examens les plus pertinents ? Quelles sont les maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises les plus fréquentes et à quel âge ont-elles une traduction clinique? . Au moment de la consultation d’anesthésie, à distance de l’acte opératoire programmé, l’examen clinique du patient, son interrogatoire ou celui de ses parents, dans le but de connaître ses antécédents personnels et/ou familiaux d’hémorragie ( ou de thromboses) et ses traitements médicamenteux susceptibles d’accroître les risques, vont–ils permettre de décider de l’opportunité d’un bilan biologique préopératoire ?.

L’hémostase : « Comment ça marche ? ».

Au moment d’une lésion vasculaire, l’arrêt de l’hémorragie est directement lié , d’une part à l’adhésion et à l’ancrage des plaquettes au niveau de la paroi vasculaire, et, d’autre part à la formation rapide d’un caillot de fibrine stable et de bonne qualité. La formation de fibrine, à partir de son précurseur, le fibrinogène, est sous la dépendance d’une enzyme essentielle, la thrombine ou facteur II activé. Selon la conception actuelle, l’événement central du processus hémostatique est la génération de thrombine par la voie du facteur tissulaire(FT), initiée par la liaison du FT au FVIIa préexistant dans le plasma ( Le FVIIa représente environ 2% de la concentration totale en FVII ). Il s’agit d’un processus dynamique au cours duquel la thrombine régule sa formation aussi bien que sa destruction. La génération de thrombine se produit en trois phases successives : tout d’abord la phase d’initiation, puis la phase de propagation, et la phase de localisation. ( 1 ) Les inhibiteurs de la coagulation, antithrombine, protéine C, protéine S, ainsi que le système fibrinolytique, contrôlent la formation, la persistance, l’extension et la destruction du caillot. (2). Les globules rouges interfèrent également de manière significative avec l’hémostase.

Les particularités pédiatriques de l’hémostase.

Au moment de la naissance, l’être humain est immature ; le système biologique de l’hémostase également. (3)

Chez le nouveau-né sain, non prématuré, la concentration de la majorité des facteurs et inhibiteurs de la coagulation est de 30 à 50 % par rapport à celle de l’adulte, sauf en ce qui concerne certains : les facteurs V, VIII, von Willebrand (vWF ) et le fibrinogène ont des concentrations identiques, voire supérieures, à celles de l’adulte. Chez le prématuré, le facteur V est abaissé. La concentration des principaux composants du système fibrinolytique, est de 30 à50 % par rapport à l’adulte.

La résultante de ces particularités, d’autant plus marquées que le nouveau-né est plus prématuré, consiste en une diminution conjointe de la génération de thrombine et de la génération de plasmine. ( 4)

Il existe un équilibre fragile entre les facteurs pro- et anticoagulants pouvant être rompu par l’infection ou l’inflammation. L’ensemble des composants des systèmes de l’hémostase et de la fibrinolyse atteignent des valeurs matures entre le troisième et le sixième mois de la vie.

Les tests globaux étudiants l’hémostase physiologique reflètent les étapes successives de la maturation. C’est pourquoi nous observons un allongement du temps de Quick tant que les facteurs II, VII, et X n’ont pas atteint une concentration similaire à celle de l’adulte et un allongement du temps de céphaline + activateur ( TCA) tant que les facteurs XII, XI, IX, VIII ainsi que les facteurs II et X ne seront pas arrivés à maturation complète.

Les plaquettes sont en nombre normal au moment de la naissance, sauf chez le prématuré né avant la 32ème semaine d’aménorrhée. Pourtant, la majorité des fonctions plaquettaires est diminuée chez le nouveau-né et l’âge auquel elles sont complètement matures est controversé.(5)

Les facteurs de coagulation en période néonatale :

Facteur de coagulation

Prématuré

Nouveau-né

Vitamine K dépendant

Demi-vie normale

I

180-300mg/l

180-300mg/l

Non

4j

II

20-80%

25-65%

Oui

4j

V

50%

80%

Non

6-12h

VII

20-45%

20-70%

Oui

2-5h

VIII

50%

80%

Non

16h

IX

10-25%

20-60%

Oui

24h

X

10-45%

20-55%

Oui

48h

Le dépistage et le diagnostic des anomalies de l’hémostase en pédiatrie.

La réalisation et l’interprétation des examens d’hémostase en pédiatrie sont délicats:

-Les difficultés des prélèvements ont pour conséquence le recueil d’échantillons sanguins de faible volume ( micro-méthodes) ne permettant pas de respecter le rapport sang/anticoagulant. La qualité du prélèvement conditionne la qualité des dosages.

-La grande hétérogénéité de la population pédiatrique, allant des grands prématurés aux adolescents, nécessite l’établissement de valeurs de référence en fonction de l’âge. La connaissance de ces valeurs de référence est indispensable pour interpréter les résultats.

-La réalisation de microméthodes à partir de microprélèvements de sang capillaire, plus délicates et très consommatrices de temps, ne permet de doser que les facteurs II, VII, X, V et le fibrinogène, ainsi que la numération plaquettaire. La mesure des tests globaux de l’hémostase, TQ et TCA, n’est pas fiable par cette méthode.

Dans les six premiers mois de la vie, il peut être difficile d’interpréter un allongement du TQ ou du TCA qui peuvent refléter respectivement des valeurs basses des facteurs vitamine K-dépendants ou des facteurs de la phase contact.

Une nouvelle stratégie d’évaluation du risque hémorragique est en cours d’étude chez l’enfant comme chez l’adulte.(6). L’évaluation des fonctions plaquettaires est effectuée par la mesure du temps de saignement (méthode d’Ivy). Mais, seul en cas d’allongement très significatif, ce test n’est pas prédictif du risque hémorragique. La méthode in vitro permet de détecter les déficits en vWF (7), des thrombopathies et le défaut fonctionnel plaquettaire lié à la prise d’aspirine.

Les déficits constitutionnels de l’hémostase et le risque hémorragique chirurgical chez l’enfant :quelle fréquence ?.

Bien que rares, ils constituent l’un des enjeux majeurs du bilan préopératoire de l’hémostase en pédiatrie. C’est dans les premières années de la vie que la majorité de ces déficits, surtout ceux qui sont sévères, sont dépistés et caractérisés.

-La maladie constitutionnelle de l’hémostase la plus fréquente est la maladie de von Willebrand (8) : la prévalence de la maladie de von Willebrand dans la population générale est estimée à 1 pour 100.

-La fréquence de l’hémophilie A est de 1 pour 5000 naissances d’enfants mâles et la fréquence de l’hémophilie B est de 1 pour 30000 naissances d’enfants mâles. Seulement environ 10% des hémophilies sont découvertes à la période néonatale.

-Les autres déficits en facteurs de la coagulation sont beaucoup plus rares (1/500000).

Existe-t-il un consensus en 2004 pour le bilan d’hémostase préopératoire chez l’enfant? : 1-Selon le Groupe d’Etude sur l’Hémostase et la Thrombose (9), la recommandation chez l’enfant est que tout acte vulnérant comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum numération plaquettaire, TQ, et TCA. Le temps de saignement n’est pas justifié, sauf dans des cas particuliers, car il n’est pas un bon examen à valeur prédictive du risque hémorragique.

2-Dans une étude comparative non contrôlée Meneghini et collaborateurs (10) n’ont pas observé de différence significative d’hémorragie périopératoire entre un groupe de 1884 enfants qui avaient systématiquement des examens d’hémostase et un autre groupe de 8772 enfants qui n’avaient d’examens qu’en fonction de l’histoire clinique visant à dépister un trouble de la coagulation.

3-La Société Américaine de Chirurgie ORL ne recommande pas d’examens sans signe d’appel évoquant un trouble de l’hémostase avant une amygdalectomie (11).

4-L’ANAES en 1998 ( 12) indique que chez des sujets sans antécédents particuliers, la réalisation d’examens d’hémostase est inutile, avec les exceptions suivantes : chez les enfants avant l’âge de la marche, des examens biologiques de dépistage sont alors nécessaires avant un acte de chirurgie majeure ; chez les sujets devant être mis sous héparine, une numération plaquettaire est alors recommandée ; avant une anesthésie rachidienne, le bilan d’hémostase semble inutile chez les sujets ASA I ; avant une chirurgie modifiant les mécanismes de l’hémostase, l’intérêt d’un bilan de référence peut être discuté.

En dehors de signes d’appel, il ne semble pas utile de prévoir un bilan d’hémostase, sauf si il existe un risque chirurgical hémorragique. Si un bilan est prescrit, TCA et numération plaquettaire sont les tests essentiels. Les conditions particulières, chez l’enfant, peuvent être : l’enfant qui n’a jamais été opéré ( selon son âge et son examen clinique ), la chirurgie ambulatoire exsangue , la chirurgie à grand risque hémorragique.

5-A l’échelon international, il n’existe pas de recommandations particulières, laissant le choix entre deux positions : minimale, selon laquelle un bilan ne semble pas utile, en l’absence d’une histoire clinique évocatrice ; et maximale selon laquelle un bilan systématique ( TCA, numération plaquettaire) est réalisé chez l’enfant de moins de un an ou après l’âge de un an en cas de chirurgie à risque hémorragique ou d’ALR périmédullaire.(13)

L’examen clinique complet, l’interrogatoire approfondi doivent cibler les cas où une étude préopératoire de l’hémostase est justifiée : enfant de moins de 1 an , enfant présentant de nombreuses échymoses, taches purpuriques, ou hémarthroses, chirurgie d’urgence chez enfant traité par antiplaquettaire ou anticoagulant , acte chirurgical à risque hémorragique ou acte anesthésique à risque d’hématome périmédullaire.

Conclusion.

Au moment de la consultation d’anesthésie, à distance de l’acte opératoire programmé, l’examen clinique du patient, son interrogatoire ou celui de ses parents, dans le but de connaître ses antécédents personnels et/ou familiaux d’hémorragie ( ou de thromboses) et ses traitements médicamenteux susceptibles d’accroître les risques, vont permettre de décider de l’opportunité d’une exploration préopératoire de la coagulation. C’est pourquoi, l’examen clinique de l’enfant et surtout l’interrogatoire de la famille doivent être particulièrement rigoureux lors de la consultation d’anesthésie et les constats reportés sur la feuille d’anesthésie. Le bilan justifié, comprend la numération plaquettaire, le TCA et la numération des globules rouges.

Bibliographie :

1-Butenas S., Dee J.D ., Mann K.G. : The function of factor XI in tissue factor-initiated thrombin generation.

J.Thromb. Haemost., 2003 ; 1 : 2103-11

2-Schlegel N. : Bilan d’hémostase préopératoire chez l’enfant : est-ce encore utile ?

In JEPU 2004 – CRI - p139-46

3-Andrew M., Vegh P., Johnston M., Bowker J., Ofosu F., Mitchell L. : Maturation of the hemostatic system in childhood.

Blood, 1992 ; 80 : 1998-2005

4-Andrew M. : Developmental hemostasis : relevance to thromboembolic complications in pediatric patients.

Thromb. Haemost., 1995 ; 74 : 415-25

5-Israels S. Daniels M., Mc Millan EM : Deficient collagen-induced activation in the newborn platelet.

Pediatr. Res. 1990 ; 27 : 337-43

6-Hemker H.C., Giesen P.L.A., Al Dieri R. et al . : Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma.

Pathophys. Haemost. Thromb. 2003 ; 33 : 2-3

7-Fressinaud E., Veyradier A., Truchaud F. et al. : Screening for von Willebrand disease with a new analyzer using high shear stress : a study of 60 cases.

Blood, 1998 ; 91 : 1325-31

8-Rodeghiero F. : Von Willebrand disease : still an intriguing disorder in the era of molecular medicine.

Haemophilia, 2002 ; 8 : 292-300

9-GEHT : Evaluation préopératoire de l’hémostase. STV, 1993 ; 5 (suppl) : 5-14

GEHT : www.geht.org.fr

10-Meneghini L., Zadra N., Zanette G., Baiocchi M., Giusti F. : The usefulness of routine preoperative laboratory tests for one-day surgery in healthy children.

Paediatr Anaesth 1998 ; 8 : 11-5

11-Patel RI., De Witt L., Hannallah RS. : Preoperative laboratory testing in children undergoing elective surgery : analysis of current practice.

J Clin Anesth 1997 ; 9 : 569-75

12-ANAES : Recommandations 1998 : les examens préopératoires systématiques ( décembre 1998) : ANAES : www.anaes.fr

13-Le Roux C., Lejus C., Surbleb M. et al. : Is haemostasis biological screening always useful before performing a neuraxial blockade in children ?

Ped. Anesth., 2002, 12 : 118-23