La Douleur post-opératoire chez l’enfant

Auteur : Serge Dalmas

Clinique d’Anesthésie, Hôpital Jeanne de Flandre, Lille

1. Généralités

1.1 Etat des lieux

La douleur post-opératoire reste sous-estimée et donc insuffisamment traitée

Les causes sont multiples :

mythes et résistances au changement

protocoles parfois difficiles à mettre en application

développement de l’ambulatoire

hyperalgésie

liée à la chirurgie

liée aux morphiniques

1.2 Le traitement de la douleur est une obligation légale

Pour le médecin, en vertu du décret du 6 septembre 1995 du Code de Déontologie Médicale, « en toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade »…

Pour l’infirmier(ière), en vertu de l’article 1 du décret 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier(ière), « les soins infirmiers ont pour objet de prévenir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et de participer à leur soulagement »

1.3 Caractéristiques des douleurs post-opératoires

Prévisibles, limitées dans le temps (en général 48 heures)

Deux types principaux :

Les douleurs de fond

incision cutanée, musculaire, aponévrotique, douleurs osseuses

majorées par les mouvements ventilatoires si abdominales ou thoraciques

décroissantes avec le temps

Les douleurs de mobilisation

se surajoutent aux douleurs de fond

mobilisation du corps, manipulation de drains, sondes, cathéters

programmées et accessibles à un protocole de prévention

Les douleurs liées aux examens : également programmées

2. Les principes de la prise en charge

Expliquer à l’enfant et à ses parents

Prévenir

crème EMLA ou MEOPA pour tout geste invasif

prévention de l’hyperalgésie avant le réveil

limiter les expériences douloureuses

Reconnaître la douleur

échelles adaptées : hétéro ou auto-évaluation

évaluation systématique, report au lit du patient

Bien connaître les antalgiques et les techniques

délai et durée d'action, influence de l’âge

effets secondaires, impératifs de surveillance

Etablir des protocoles avec l’équipe soignante

2.1 Expliquer

En consultation d’anesthésie

information orale adaptée au patient

livrets explicatifs

démystifier et simplifier

maniement des outils

En hospitalisation : à l’entrée dans le service, réexpliquer et montrer les outils (EVA) et si besoin les matériels (PCA)

En salle de surveillance post-interventionnelle : mise en application de l’apprentissage des outils

2.2 Prévenir

Installation correcte sur la table d'opération

Maintien d'un abord veineux fiable : chez certains enfants l’abord veineux est difficile, la prévention des douleurs procédurales liées aux ponctions veineuses fait partie de la stratégie de prise en charge et peu nécessiter la mise en place éventuelle d'un abord veineux profond ou au minimum d’un nombre suffisant de voies veineuses périphériques

Réalisation soigneuse du pansement : ne pas oublier qu’un pansement sera enlevé

Installation dans le lit

positions antalgiques

gestion des tractions des membres

2.3 Reconnaître : la sémiologie de la douleur aiguë chez le jeune enfant est particulière car elle évolue en deux phases même sur des périodes courtes :

Phase active

Phase de douleur durable à présentation diamétralement opposée

D’où l’importance de l’observation

Son évaluation doit être :

Standardisée : utilisation des mêmes outils par tous les professionnels d’un service

Simple et reproductible

Effectuée à des intervalles pertinents : selon la pathologie et la pharmacocinétique des antalgiques administrés

Notée sur la feuille de surveillance ou le dossier de soins

Transmise pour déclencher une prescription

Les échelles ne sont que des outils d’aide au diagnostic et ne remplacent pas une écoute attentive

En cas de doute il ne faut pas hésiter chez l’enfant à recourir à un test thérapeutique

L’auto-évaluation

Concerne l’enfant de plus de 5 ans

Donne une idée de l’intensité (évaluation unidimensionnelle)

échelle de vocabulaire (un peu, moyen, beaucoup, très fort mal)

échelle numérique de 0 à 10

outils :

jetons, cubes

échelle visuelle analogue, adaptée à l’enfant présentée verticalement

échelle des visages

Intensité et localisation

dessin du bonhomme

L’auto-évaluation peut poser des problèmes

Refus de collaboration

Risque de déni de la douleur

peur de l’inconnu

peur de déplaire

peur de passer pour « pas courageux »

L’Hétéro-évaluation

Echelles comportementales : de nombreuses échelles sont validées chez l’enfant

Elles doivent être adaptées

au type de douleur

à l’âge de l’enfant

Contexte : exemples d’échelles

douleur aiguë : CHEOPS, OPS

douleur subaiguë chez le nouveau-né: EDIN

douleur liée au soin chez le nouveau-né: DAN

douleur durable entre 2 et 5 ans : DEGR

douleur et polyhandicap : échelle San Salvadour

Evaluer l’activité : jeu, alimentation, sommeil

2.4 Traiter : les techniques d'analgésie

Analgésie par voie générale

palier 1 : analgésiques non morphiniques

palier 2 : codéine et morphiniques faibles

palier 3 : la morphine et ses dérivés

mélange protoxyde d’azote / oxygène (MEOPA)

molécules antihyperalgésiques (kétamine)

Analgésie loco-régionale

injection unique, entretien continu par cathéter

péridurale : anesthésiques locaux et/ou morphiniques

tronculaire

locale : articulations, vessie

Etre simple et efficace : c’est facile chez l’enfant

2.4.1 Palier 1 : les analgésiques non morphiniques

Le paracétamol

dose de charge 25 mg/kg puis 15 mg/kg par 6 heures PO

EfferalganÒ, DolipraneÒ

suppos et sachets (80 à 300 mg), sirop dose/kg, comprimés à 500 mg

la résorption des suppositoires est aléatoire (dose de charge recommandée 40 mg/kg)

paracétamol injectable (Perfalgan®) : 15 mg/kg

une dose de charge n’est pas actuellement recommandée mais en pratique les deux premières injections peuvent être réalisée avec un court intervalle (une à deux heures)

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

ibuprofène (AdvilÒ, NureflexÒ)

10 mg/kg par 8 heures PO

après 6 mois (cm, sirop en dose/kg ou cp)

acide niflumique (NiflurilÒ) : suppositoires à 400 mg

de 6 à 30 mois : 1 demi suppo 2 fois par jour

de 30 mois à 13 ans : 1 suppo par 10 kg et par jour

acide tiaprofénique (Profenid®)

1 mg/kg IV 3 fois par jour

Intérêt discuté en prévention

Traitements associés utiles, « co-analgésiques » ; ils agissent sur la cause de la douleur.

Benzodiazépines

sédation, anxiolyse, myorelaxation

chez les enfants spastiques

Antispasmodiques :

tiémonium (ViscéralgineÒ ampoule de 5 mg : 0,1 mg/kg 3 fois par jour

phloroglucinol (SpasfonÒ ampoule de 40 mg : 0,5 mg/kg 3 fois par jour

antiémétiques (Primpéran®, Zophren®)

Antihistaminiques : sédation, effet antiprurigineux

Primalan®, Atarax®, Théralène®

2.4.2 Palier 2 : la codéine

Dérivé de la morphine, agoniste des récepteurs m , dix fois moins puissante

Sensibilité génétique : agit après métabolisation, donc inefficace chez au moins 10% des enfants

Sirop Codenfan® : 1mg / 1ml

Comprimés en association avec le paracétamol (Co-Doliprane® et Efferalgan-Codéine®)

Les comprimés peuvent être prescrits à partir de l’âge de 6 ans ou de 15 kg (phosphate de codéine)

1 mg/kg per os puis 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures

Palier 2 : le tramadol

Molécule ayant un double effet : par fixation sur les récepteurs morphiniques et par inhibition de la recapture de la sérotonine

Sera disponible prochainement en goutte au-delà de l’âge de 3 ans

Une goutte = 2,5 mg

1 à 2 mg/kg (4 à 10 gouttes par 10 kg), 3 à 4 fois par jour

Palier 2 : la nalbuphine (Nubain®)

Agoniste des récepteurs k , antagoniste m : effet plafond qui survient lorsqu'on augmente la dose

Mode d’administration : voie IV

0,2 mg/kg en IVL (sur 15 minutes) toutes les 4 à 6 heures

administration continue en SAP (1 mg/kg/24h)

le nouveau-né est plus sensible : dose efficace à partir de 0,1 mg/kg

voie intra-rectale (0,3 à 0,4 mg/kg) : soin douloureux

ne jamais injecter par voie sous-cutanée : l’injection est douloureuse

Effets secondaires : sédation, nausées

Peut être suivi par la morphine en cas d’inefficacité

Palier 2 : le dextropropoxyphène

Dérivé morphinique faible proche de la méthadone

Pas d’AMM chez l’enfant mais en pratique on peut l’utiliser à partir de 4 ans (15 à 20 kg) en coupant les comprimés

Dose recommandée : 1 à 2 mg/kg par 8 h

Comprimés à 65 mg sécables (Antalvic®)

Association avec le paracétamol

Palier 2 : la buprénorphine (Temgésic®)

Forte affinité au récepteur morphinique m

Intérêt de la forme sublinguale (pas d’AMM pour la forme injectable chez l’enfant)

Dose de 3 à 5 g /kg, 3 fois par 24 heures, au dessus de l'âge de 7 ans (AMM)

Glossettes dosées à 0,2 mg : 1/2 glossette pour 30 kg environ

En fait peu maniable en post-opératoire précoce : difficilement antagonisable, interaction avec les autres morphiniques

2.4.3 Palier 3 : la morphine

La morphine intra-veineuse

Posologie 100 g /kg par voie IV lente (10 minutes)

Intervalle d’administration 4 à 6 heures

En fait peu maniable en dehors de la SSPI ou de soins intensifs en raison des pics de concentration en fin d’injection

En SSPI : titration par injection initiale de 100 g /kg (dose de charge) puis 20g /kg par IV directe toutes les 5 minutes avant relais (palier 1 ou 2, PCA ou SAP de morphine en fonction de l’intensité de la douleur)

Morphine continue par voie IV

SAP 1 mg/kg dans 50 ml soit 20 mg/kg/ml : une dilution simple évitant les règles de trois permet d’éviter les erreurs de calcul

La titration initiale est indispensable

Perfusion continue fonction de l’âge (les capacités à métaboliser la morphine augmentent avec l’âge):

0 à 1 mois : 5 mg/kg/h ou 0,25 ml/h

1 à 3 mois : 10 mg/kg/h ou 0,5 ml/h

plus de 3 mois : 20 mg/kg/h ou 1 ml/h

Surveillance adaptée clinique et monitorage en secteur de surveillance « attentive »

Analgésie contrôlée par le patient (Patient Controlled Analgesia ou PCA)

Matériel et principes identiques à ceux de l’adulte

dispositif d’administration informatisée

prolongateur muni d'un double système de sécurité

Réglages

bolus de morphine, infusion continue éventuelle

dose maxima par 4 heures facultative

Principes d'emploi

PCA : enfant de plus de 5-7 ans

« Nurse »CA ou « Parent »CA : possible à tout âge

surveillance clinique protocolée : sédation, fréquence respiratoire

monitorage éventuel

Sélection des enfants

Comprendre le principe de la technique

"je pousse quand j'ai trop mal"

le bouton poussoir n’est pas une baguette magique

Capacité à discerner différents niveaux de douleur

Peut et accepte d’assumer lui-même la prise en charge de sa douleur

En pratique :

l’âge physiologique importe plus

il peut être utile d’aider avec un fond continu notamment pour la nuit

Contrindications

anxiété, non coopération prévisible (âge, handicap mental), apnées du sommeil, insuffisance respiratoire chronique

Réglages de la pompe

S'assurer du montage du système

valve anti-retour, valve anti-siphon

naloxone disponible (10 mg/kg pour 1ml) répétée au besoin ml par ml

Analgésie de départ : titration en salle de réveil, l'enfant ne fera confiance en la technique que si elle marche dès le départ

Réglages initiaux

bolus seuls : 20 mg/kg

bolus et perfusion continue 15 mg/kg et 5 à 15 mg/kg/h

période d’interdiction 7 à 10 minutes

réglage facultatif de la limite supérieure par 4 heures à 0,25 à 0,40 mg/kg

Morphine intravésicale

Interventions sur l’appareil urinaire : anti-reflux, chirurgie vésicale

Justification en rapport avec les causes de la douleur

origine spastique

majoration par la présence de sondes

Protocole

cathéter type péridural transvésical mis en place en fin d’intervention par le chirurgien

pas de sonde vésicale

préparation et dose standardisées (la même que pour la morphine IV continue)

association à antispasmodique systématique

Morphine parentérale : surveillance

Clinique : évaluation de la conscience et de la ventilation

sédation : score en 4 points

ventilation : la limite inférieure de fréquence est à adapter à l’âge
(<1an : 20, 1 à 5 an : 15, >5ans : 10)

Surveillance paraclinique

scope cardio-respiratoire

saturomètre de pouls

Feuille de prescription et de surveillance

Matériel de ventilation disponible

Personnel formé, numéros d’urgence connus

Protocole d’utilisation de la naloxone

La morphine orale

Sirop de morphine à 1 mg/ml

dose de base : 1,2 mg/kg/j en 6 prises (2 ml / 10kg / prise)

AMM à partir de 6 mois

Comprimés de morphine : Actiskenan® (5 et 10 mg)

Modalités de prescription : augmentation de 50% toutes les 12 heures jusqu’à efficacité

Sous-employée ; intérêt même à domicile

Relais par morphine à libération prolongée : Moscontin®, Skenan® (dose minimale 10 mg x 2 pour 20 kg) en 2 prises par 24 heures, en cas de douleurs prolongées (rééducation, hospitalisations longues), avec prescription d’interdoses de morphine immédiate

Effets secondaires

Rétention urinaire

globe vésical

arrêt temporaire de la SAP si morphine IV et reprise après miction

Iléus

prévention : lactulose

Nausées et vomissements

Myoclonies d’endormissement

2.4.4 Analgésie locale et loco-régionale

Pommade EMLA

Composition

- lidocaïne et prilocaïne (25mg de chaque par g de crème)

Indications

- enfant de plus de 37 sem d ’âge post-conceptionnel (risque de methémoglobinémie)

- ponction veineuse (bilan ou mise en place d’un cathéter)

- ponction artérielle, ponction d’un site implantable

Utilisation

- 2,5g (un demi tube) pour 10cm2 (1g avant l’âge de 18mois)

- couche épaisse sous protection plastique type Opsite Ò , à enlever 15 minutes avant la ponction

Efficacité

- effet maximal à 2 heures, persiste pendant au moins 4 heures

Analgésie loco-régionale

Facilité chez l’enfant (avec un matériel adapté)

Faible retentissement hémodynamique

Analgésie per- et post-opératoire

Produits utilisés

anesthésiques locaux (marcaïne, ropivacaïne)

morphinomimétiques (morphine, sufentanil)

clonidine (1 à 2 mg/kg en injection unique)

Entretien en phase post-opératoire par cathéter en injection continue ou PC(E)A

Surveillance en secteur de soins « attentifs » sur protocole écrit

Analgésie loco-régionale

Anesthésie caudale

enfant de moins de 20 kg

chirurgie sous-ombilicale et des membres inférieurs

Anesthésie péridurale lombaire ou thoracique

chirurgie sous-ombilicale et enfant de plus de 20 kg ou nécessité d’un cathéter

chirurgie sus-ombilicale abdominale, thoracique

Rachianesthésie : pas d’analgésie post-opératoire

Blocs tronculaires des membres

injection unique ou cathéter

Infiltrations : bloc pénien, bloc ilio-inguinal

2.4.5 Le MEOPA

Mélange oxygène et protoxyde d’azote par alimentation murale ou par bouteilles d’Entonox

Intérêt pour tout geste douloureux (ponction lombaire, biopsie médullaire, endoscopies)

Indications multiples en chirurgie : ponctions veineuses, soins de brûlures, ablation de drains, examen douloureux

Matériel : bouteille, masque, ballon et valve unidirectionnelle

Inhalation minimale de 3 minutes avec circuit bien étanche avant toute stimulation

Peut être administré aux enfants de plus de 4 ans par un personnel paramédical formé sur protocole

Un livret explicatif est disponible

2.5 Les protocoles et schémas de prescription

Systématiquement pendant 24 à 48 heures

antalgiques non morphiniques éventuellement associés (paracétamol et AINS)

voie orale dès que possible, relais au domicile

Douleur intense

conserver les antalgiques non morphiniques

la nalbuphine peut être employée en première intention ou en relais de la morphine

morphine IV continue, PCA, ou analgésie loco-régionale

relais oral : Codenfan, morphine si besoin

Eléments de choix du protocole thérapeutique

type d’intervention, âge, moyens, hôpital de jour, adhésion de l’enfant et de ses parents

consommation en SSPI et scores de douleur

3. Propositions de l’ANAES pour les interventions en hôpital de jour (mars 2000, www.anaes.fr)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Informations utiles :

Association sparadrap : livrets, affiches, vidéos : www.sparadrap.org

La douleur de l’enfant : association Pédiadol : www.pediadol.org