Anesthésie ambulatoire

Pour ou contre : la rachianesthésie

 

Olivier Choquet, Jean-Louis Feugeas, Chrystel Joubert

Dpartement d'anesthsie-ranimation, hpital de la Conception AP-HM
13385 Marseille cedex 05
e-mail : Olivier.Choquet@mail.ap-hm.fr

L’utilisation de la rachianesthésie en ambulatoire est controversée : Son intérêt est souligné par certains mais ses détracteurs sont nombreux. Nous aborderons tour à tour ses avantages, sa pratique actuelle, ses inconvénients, ses alternatives, l'analgésie, le choix du patient.

Pour :

Les avantages de la rachianesthésie dans le contexte de la chirurgie ambulatoire sont nombreux et incontestables : le taux de réussite est élevé, les effets secondaires sont mineurs et les accidents très rares. La technique est en effet très simple et économique. La ponction est brève, quasiment indolore, l'installation et la levée du bloc sont rapides. De toutes les techniques d'ALR, la rachianesthésie reste la plus facile à enseigner et la plus répandue. Elle est maîtrisée par tous avec un fort taux de succès par rapport aux blocs nerveux périphériques. Le patient peut ainsi participer à l'intervention. C’est la technique de référence pour l'ALR du membre inférieur.

Dans un article récent, Gentili et Bonnet ont expliqué l'intérêt de cette technique anesthésique en pratique ambulatoire par l'apparition d'aiguilles plus fines (24-27 G), atraumatiques, permettant une réduction drastique du taux de céphalées à 2 %, voire 1 % et par-là même, du risque de réhospitalisation lié à la survenue de ces céphalées… "La rachianesthésie est une technique courante, simple, fiable et parfaitement adaptée à la chirurgie ambulatoire sous couvert d'une bonne expérience clinique et d'une programmation chirurgicale adaptée à l'ambulatoire. C'est une technique efficace avec un taux de succès supérieur à 90 % pour peu que le praticien en ait une expérience minimale. Pour un opérateur confirmé, elle est sans doute moins douloureuse dans sa réalisation et plus reproductible que les blocs périphériques des membres inférieurs. Sur un plan économique, elle ne prolonge pas la durée de séjour en salle postinterventionnelle et son coût reste inférieur à celui d'une anesthésie générale. L'utilisation de faibles doses de bupivacaïne puis bientôt de ropivacaïne doit permettre de limiter les effets hémodynamiques ou les problèmes de rétention urinaire et donc d'obtenir des critères de sortie rapides avec des effets secondaires aisément contrôlables".

Les interventions chirurgicales réalisables sous rachianesthésie en ambulatoire sont nombreuses : il s’agit essentiellement des gestes chirurgicaux localisés en dessous du "niveau ombilical", comme les arthroscopies du genou, les hernies, des gestes en proctologie, les cures de varices et certaines interventions cœlioscopiques en gynécologie.

La rachianesthésie en ambulatoire aujourd'hui

La lidocaïne ne doit plus être utilisée car elle provoque des irritations radiculaires transitoires. La posologie de la bupivacaïne qui est un agent anesthésique d’action longue doit être réduite pour s’adapter aux conditions de l’ambulatoire (récupération motrice rapide pour assurer l’aptitude à la rue). La dose de bupivacaïne doit réaliser un compromis entre une durée d’action courte et la nécessaire fiabilité de la technique. Une dose de l'ordre de 8 mg semble assurer ce compromis, en deçà, le taux d'échec est trop élevé et au-delà de 10 mg le bloc sympathique est à l'origine d'hypotensions orthostatiques, de retards à la miction spontanée et de blocs moteurs prolongés.

La ropivacaïne 5,0 mg/ml, qui a été recommandé pour homologation dans tous les états membres de l'union européenne pour la voie intrathécale récemment, semble une alternative intéressante à la lidocaïne ; une dose de 12 mg de ropivacaïne procure une anesthésie chirurgicale de 1 à 2 h comparable à la dose de 8 mg de bupivacaïne. Le délai de sortie est d'environ 200 ± 50 min avec 8 mg de bupivacaïne ou 12 mg de bupivacaïne. La durée de l'anesthésie est de 21 (17-25) minutes par mg de bupivacaïne (critères de sortie : retour du pinprick à S2, aptitude à la marche, miction spontanée). La clonidine à faible dose permettrait de diminuer la dose de bupivacaïne sans effet adverse rédhibitoire, mais elle est insuffisamment étudiée en ambulatoire pour en conseiller l'emploi. De plus, elle majore le risque d’hypotension et procure une sédation qui n’est pas adaptée au contexte.

La rachianesthésie unilatérale permet d'obtenir un bloc prédominant sur un seul membre inférieur en injectant lentement avec une aiguille à œillet latéral orienté du coté à opérer, à condition de laisser le patient en décubitus latéral 15 minutes environ après l'injection. Le retentissement hémodynamique de cette technique est moindre, et le confort postopératoire immédiat semble de meilleure qualité qu'avec une rachianesthésie classique. Mais le délai supplémentaire lié au maintien en décubitus latéral, la bi-latéralisation partielle et un bloc sensitivo-moteur unilatéral prolongé réduisent l'intérêt de la technique qui a cependant des adeptes.

Parmi les avantages de la rachianesthésie "mini dose" telle que définit précédemment on peut encore citer le fait que le retentissement respiratoire est minime, qu’une rachianesthésie courte ne provoque pas de rétention d’urines et que, du fait des conséquences hémodynamiques limitées, et que le taux de nausées vomissement est très faible.

Contre :

Un taux d’échec de 5 % à 10 % est rapporté, même chez des adultes jeunes, notamment quand des aiguilles de très petit calibre sont utilisées , le taux de céphalées n'étant pas diminué et la réalisation du bloc étant plus difficile. Les aiguilles 29G et 30G sont déconseillées et sans intérêt.

La pratique de l'anesthésie rachidienne n'est plus envisageable à partir d'une certaine heure l'après-midi en raison du temps nécessaire à une récupération complète du bloc compatible avec les horaires d'ouverture de la SSPI et du secteur d'ambulatoire. L'organisation des soins adaptée au contexte de l’ambulatoire minimise ce désagrément.

Le taux de morbidité péri-opératoire pouvant entraîner des admissions non planifiées et des réadmissions imprévues, est estimé entre 4 et 10 % en ambulatoire. Parmi les causes figurent en tête les effets prolongés de l'anesthésie (somnolence, vertiges, rétention urinaire…) et les douleurs postopératoires. La rachianesthésie en elle-même procure une sédation, mais uniquement pendant la durée du bloc par phénomène de déafférentation. Les agents sédatifs intraveineux, notamment les benzodiazépines sont à proscrire. L'hypothermie est prévenue au bloc et en SSPI par un réchauffement actif systématique

Les céphalées sont rares avec les aiguilles utilisées actuellement, mais non exceptionnelles. Leur incidence est estimée à 2 à 3 %, soit le même taux qu'après anesthésie générale. Lorsqu'on les recherche systématiquement, l'incidence peut atteindre 10% . Lorsqu'elles surviennent, elles sont mineures ou modérées. La crainte des céphalées n'empêche pas le patient, systématiquement informé de cette éventualité, de rentrer chez lui le jour même. Néanmoins, elles imposent parfois la réhospitalisation mais nécessitent très rarement d'un blood-patch.

D'autres conséquences de la fuite de LCR, coutumières et parfois fâcheuses, sont souvent sous-estimées et jamais prises en considération dans le rapport bénéfice/risque. Ce sont les douleurs de nuque qui sont un équivalent des céphalées, et les atteintes des nerfs crâniens : atteinte de l'audition sous forme d’acouphènes ou d'hypoacousie d'expression clinique rare, mais dépistée dans 40% des cas à l'audiogramme et exceptionnelle diplopie par atteinte de la sixième paire crânienne. Par ailleurs, l'incidence des lombalgies est estimée à 15 %, mais celles-ci ne seraient pas en rapport avec la rachianesthésie ou l’anesthésie péridurale.

Les modifications hémodynamiques de la rachianesthésie sont obligatoires et prévisibles. Elles sont essentiellement dues au bloc sympathique, entraînant une vasodilatation, une diminution de la pré- et de la post-charge cardiaque, une augmentation du tonus vagal avec bradycardie secondaire. Elles retardent la sortie de la SSPI et majorent le risque de nausées et vomissements. La diminution du retour veineux (et le réflexe de Bezold–Jarisch) est le facteur prédominant des asystolies / arrêts cardiaques. En ambulatoire, les vasoconstricteurs sont préférés au remplissage vasculaire qui majore la distension vésicale. La disparition du bloc sympathique n'est attestée que par l'absence d'hypotension orthostatique. Les techniques "mini-dose" permettent de réduire les variations hémodynamiques mais présentent un taux d'échec plus important en raison d'un bloc sensitif parfois insuffisant. L'association d'opiacés à une dose restreinte de bupivacaïne permet une réduction significative des effets hémodynamiques mais génère d'autres effets secondaires...

Les morphiniques liposolubles sont proposés pour diminuer la dose de bupivacaïne et les effets hémodynamiques, mais il est inexact de penser que l'incidence des effets indésirables des morphiniques est moindre par voie intrathécale que par voie systémique. La morphine, même à petite dose n'a pas sa place en ambulatoire. Le sufentanil, qui à l'AMM en France pour l'administration intrathécale, reste encore insuffisamment étudié dans ce contexte. Le cortège d'effets secondaires des morphiniques en intrathécal (prurit, nausées et vomissements, rétention urinaire, dépression respiratoire, sédation et sensibilité augmentée aux sédatifs…) en limite considérablement l'intérêt en ambulatoire. Le prurit est fréquent (65%), les nausées sont usuelles (10 %), la miction est souvent retardée.

La rétention urinaire, particulièrement fréquente chez l'homme jeune, peut survenir pour de très faibles doses. C’est une complication fréquente du fentanyl en intrathécal. Son incidence demeure constante malgré le recours aux techniques unilatérales. La distension vésicale provoque hypertension, hypotension, bradycardie, lésion du détrusor. Cette rétention urinaire peut conduire à la mise en place d'une sonde urinaire, pourvoyeuse de sa propre morbidité comme une infection potentiellement préjudiciable particulièrement en chirurgie orthopédique. Il reste souhaitable de limiter les boissons en post-opératoire immédiat.

Il a été proposé que les patients non opérés d'une chirurgie pelvienne ou exempts d'antécédent de difficultés mictionnelles soient autorisés à rentrer chez eux avant la miction spontanée. Chez les sujets à risque, le contrôle du volume vésical par ultrasonographie permettait décider ou non d'un éventuel sondage vésical. La récupération complète de la fonction du détrusor nécessite 462 ± 61 min avec 10 mg de bupivacaïne. La miction spontanée reste un des critères de sortie exigés des opérés sous rachianesthésie car il témoigne de la levée du bloc sympathique.

Les alternatives  :

L'anesthésie générale

L'anesthésie générale aux stades ASA 1 ou 2, est rarement impossible. Correctement maîtrisée par l'anesthésiste qui ne subit pas l'impatience du chirurgien et/ou l’angoisse du patient, et garde son « self-control », c'est La Technique De Référence.

Les études les plus anciennes comparaient la rachianesthésie à l'anesthésie générale avec les agents de l'époque (halothane, phénopéridine, pentothal, benzodiazépine, atropiniques…). On privilégie actuellement une anesthésie générale rationnelle et moderne avec des agents de délai et de durée d'action courts : étomidate et surtout propofol pour l'induction, propofol ou desflurane pour l'entretien, rémifentanil parmi les morphiniques. Dans ce cas, l'anesthésie générale ne procure pas d'analgésie postopératoire.

L'incidence des nausées-vomissements est diminuée avec une anesthésie intraveineuse exclusive qui procure un certain "bien être". L’entretien par halogénés procure par contre un réveil plus rapide .

Les délais d'induction et de réveil sont en faveur de l'anesthésie générale, mais la consommation d'antalgiques en postopératoire immédiat est moindre avec la rachianesthésie. Le coût est équivalent ou sensiblement inférieur pour la rachianesthésie. Associée à une infiltration, l'anesthésie générale semble supérieure à la rachianesthésie en termes de coût, de confort et de délai de réveil. L’anesthésie générale atteint le statut de MAC (monitored anesthesia care des anglo-saxons) permettant de modifier quasi instantanément la profondeur d'anesthésie avec la sécurité du monitorage tout en assurant un réveil rapide. Cette pratique est particulièrement intéressante en association aux infiltrations en chirurgie abdomino-périnéale basse ou aux blocs périphériques en chirurgie des membres inférieurs qui permet d'alléger l'anesthésie générale.

Les blocs périphériques

Pour la chirurgie du membre inférieur, les blocs les plus souvent réalisés sont les blocs fémoraux, et sciatiques et les blocs à la cheville. Ces blocs sont parfaitement adaptés à la chirurgie de la jambe et du pied à condition toutefois de couvrir tous les territoires chirurgicaux y compris celui du garrot. Pour la chirurgie du tiers inférieur de la cuisse et du genou, une anesthésie de qualité chirurgicale dans le territoire du nerf obturateur est indispensable. Le bloc fémoral (3 en 1) ne rempli pas cet objectif de façon fiable. Le bloc sélectif du nerf obturateur associé aux blocs fémoral et sciatique à la fesse améliore la qualité de l'anesthésie mais le "tribloc" n'a pas été évalué en ambulatoire.

Les blocs périphériques sont particulièrement intéressants chez le sujet ayant des antécédents cardiovasculaires du fait de leur faible retentissement hémodynamique. Mais ces blocs restent sous-utilisés à l'heure actuelle en ambulatoire : leur apprentissage est plus difficile et ils ne sont pas maîtrisés par tous ce d’autant que les échecs sont fréquents au début. Le délai de réalisation et d'installation est parfois long surtout pour un bloc combiné des nerfs sciatique et fémoral, par rapport à la rapidité de réalisation d'une rachianesthésie ou l'induction d'une anesthésie générale ; cependant la perte de temps initiale est récupérée par la diminution de la durée du séjour postopératoire. Le patient peut quitter la SSPI presque immédiatement pour les interventions simples; le taux de réussite de ces blocs plafonne autour de 90% et une sédation titrée est parfois nécessaire, le propofol est alors préférable aux benzodiazépines et aux morphiniques en chirurgie ambulatoire.

Le bloc du plexus lombaire par voie postérieure associé à un bloc du plexus sciatique est nécessaire pour la chirurgie proximale du membre inférieur. Ce type de bloc, bien qu'efficace et assez fiable, répond mal aux critères de simplicité, de facilité et de sûreté exigés en ambulatoire, notamment du fait des risques de diffusion péridurale ou intrathécale.

L'anesthésie péridurale

L’anesthésie péridurale en injection unique peut être une alternative en chirurgie ambulatoire. Le taux d’échec est identique à la rachianesthésie ; le temps de réalisation, l’incidence des blocs incomplets, et des lombalgies post-opératoires sont significativement plus élevés et l’indice de satisfaction des patients est plus faible. Comparée à l’anesthésie générale, l’anesthésie péridurale retarde le délai d'aptitude à quitter l'hôpital. La rachianesthésie comporte finalement moins d'inconvénients que la péridurale pour laquelle les céphalées post-brèche dure-mérienne accidentelles sont bien plus sévères. De même, la péri rachianesthésie est peu utilisée en ambulatoire car elle s'accompagne de plus d'un délai de réalisation, d'une complexité et d'un coût supérieur, combinant les inconvénients des deux procédures sans apporter d’avantage particulier.

L'analgésie

La douleur est le premier effet indésirable que les patients aimeraient supprimer dans les suites d'une chirurgie ambulatoire. La rachianesthésie procure une meilleure analgésie immédiate, mais tout comme l'anesthésie générale, elle nécessite le recours à une analgésie postopératoire précoce.

L'analgésie est débutée dès la période per-opératoire privilégiant l'association des analgésiques non morphiniques et l'infiltration du site opératoire. L'intra-articulaire d'anesthésiques locaux a une place de choix en chirurgie périarticulaire.

Les blocs périphériques en injection unique offrent une analgésie prolongée avec des anesthésiques locaux de longue durée d'action et à concentration élevée, au prix d'un bloc sensitivo-moteur persistant. Les craintes qui concernent la sortie des patients avec un bloc profond persistant sont plus grandes pour le membre inférieur notamment en raison du risque de chute. Toutefois, un seul cas de chute est déploré sur plus de 1200 blocs.

La réalisation d'un bloc fémoral associé ou non à un bloc sciatique diminue par 2,5 le nombre d'admissions non programmées après chirurgie lourde du genou. La consommation d'antalgique est davantage retardée que réellement diminuée. Au membre inférieur, des chirurgies de plus en plus douloureuses sont actuellement réalisées en ambulatoire et l'avenir des blocs périphériques en ambulatoire est logiquement celui des cathéters périphériques à domicile. L'analgésie périnerveuse périphérique a notamment fait la preuve de son efficacité pour la chirurgie algogène du pied à condition de maîtriser les problèmes de gestion du cathéter à domicile et de modifier nos habitudes en matière d'hospitalisation.

Le choix du patient.

Habituellement, sauf conditionnement par le chirurgien ou connaissances médicales particulières, les patients demandent instinctivement une anesthésie générale. Quatre vingt pour cent des patients préfèrent spontanément l'anesthésie générale à la rachianesthésie. Etre opéré éveillé représente pour eux une épreuve dans laquelle la peur de voir, d’entendre ou d’avoir mal l’emporte sur la peur de ne pas se réveiller. La confusion entre anesthésie locale et locorégionale, la phobie de la ponction lombaire ou de l’aiguille rarement avouée par l’adulte sont couramment associées à l’idée que l’ALR fait mal. Il faut rassurer et anticiper l’appréhension des ponctions, éventuellement proposer une ALR qui ne comporte pas de ponction lombaire.

Le refus du patient reste une contre indication formelle à l'anesthésie régionale. De la même façon que le patient n’impose pas au chirurgien le type d’incision ou de technique opératoire, ce devrait être le risque anesthésique qui détermine le type d’anesthésie à pratiquer. La satisfaction à posteriori des patients avec les blocs périphériques est excellente. Et dans la plupart des cas, comme après une anesthésie générale, ils redemandent la même technique pour un acte chirurgical ultérieur. Ce n'est pas toujours le cas avec la rachianesthésie.

Conclusion

Depuis le retrait de la lidocaïne en France, une dose limitée de bupivacaïne est souhaitable, le remplissage vasculaire doit être réduit au maximum. La ropivacaïne et la rachianesthésie unilatérale sont l'avenir de la rachianesthésie en ambulatoire. La rachianesthésie peut entraîner un retard à la sortie du patient et des complications d’apparition tardive. Elle ne peut être mise en œuvre qu’avec l’accord d’un patient convenablement informé de ses effets adverses secondaires et des conduites à tenir associées.

La rachianesthésie peut être proposée en chirurgie ambulatoire comme technique d’anesthésie. Elle garde en fait peu d'avantages déterminants en ambulatoire et ne devrait plus être choisie en première intention face aux blocs nerveux périphériques pour la chirurgie distale du membre inférieur. L’anesthésie générale, notamment associée à une infiltration anesthésique locale, reste d’actualité du fait du souhait des patients ou des impératifs chirurgicaux, dans la mesure où celle ci peut être réalisée avec une efficacité équivalente.

Au final à chaque fois, l'anesthésiste doit simplement se demander : "Tout bien pesé, quelle technique d'anesthésie choisirai-je pour moi-même ou l'un des mes proches ? Reste à convaincre les patients…