SEDATION en REANIMATION

Auteur : Professeur Jean - Louis POURRIAT

Fédération Anesthésie Réanimation Urgences

Hôtel-Dieu

Université Paris V

Les Recommandations de Pratique Clinique de 2001 ont défini la sédation comme l'utilisation de moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient en réanimation et à faciliter les techniques de soins. A l'évidence, cette définition est toujours d'actualité car elle intègre pleinement la possibilité d'étendre le champ des indications, elle contient en puissance les différentes modalités dont certaines ne sont encore qu'embryonnaires chez l'adulte et elle incite à s'interroger sur le poids réel des effets secondaires.

La sédation médicamenteuse est une technique largement utilisée en réanimation et qui fait appel à des molécules utilisées dans le cadre de l’anesthésie ; elle doit donc obéir aux mêmes règles d’utilisation et de précaution. Pourtant, si la pratique semble désormais relativement homogène en France, elle ne prend en compte que très partiellement le terrain et l'objectif immédiat : sédation de courte ou de longue durée ? patient ventilé ou non ? présence ou non d'un syndrome de détresse respiratoire ? Tout semble se passer comme si les situations auxquelles s'adressait la sédation étaient globalement identiques et n'entraînaient qu'une seule réponse dont la seule marge de manœuvre résidait dans l'association éventuelle entre une benzodiazépine, un morphinomimétique, un curare, et de leurs doses respectives. Cette constatation est d'autant plus étonnante que les molécules de première intention sont différentes dans d'autres pays de la Communauté Européenne ainsi qu’aux Etats Unis. Ce décalage s'accentue lorsque l'on observe les recommandations "officielles" et la pratique quotidienne. Peut-être est-ce attribuable à la difficulté qu'il y a à définir un niveau idéal de sédation applicable à chaque patient ou à la multiplicité des modèles pharmacocinétiques des patients de réanimation, expliquant en partie l'absence de corrélation entre la concentration plasmatique d'un agent sédatif et le niveau de sédation observé.

L'évaluation du rapport avantages / inconvénients est pourtant un élément fondamental de l'exercice clinique quotidien et qui doit donner les mêmes chances à une décision d'escalade thérapeutique qu'à celle d'un allègement médicamenteux. Certes, les effets secondaires de la sédation sont difficiles à individualiser dans un contexte de gravité et de nombreuses comorbidités. Pourtant, le retentissement hémodynamique, l'allongement de la durée de séjour, la survenue d'une infection nosocomiale ou d’un syndrome de sevrage, les éventuelles conséquences neuromusculaires ne sont pas qu'anecdotiques.

La sédation n'échappe pas au débat économique et l'irruption dans le champ de la pharmacopée de nouvelles molécules ne simplifie pas le débat. Certains auteurs proposent de les préférer pour leur plus grande puissance et des délais d'action et d'élimination plus courts. Le surcoût induit, s’il est réel, n’est acceptable que s'il s'accompagne, au niveau macro-économique, d'un raccourcissement de la durée de séjour et d'une diminution de la morbidité et de la mortalité. De tels protocoles sont difficiles à mettre en œuvre, ils sont pourtant fondamentaux.