Risques NBC – Stratégie de prise en charge hospitalière

P. Goldstein,R. Joly, V.Van Laer ,

SAMU Régional de LILLE - CHRU LILLE – 59037 LILLE Cedex

 

Depuis deux ans les hôpitaux français ont entrepris sous l’impulsion des autorités de tutelle une réflexion dynamique sur la prise en charge très spécifique que représente le traitement d’éventuelles victimes d’accidents nucléaires, biologiques ou chimiques (NBC). Certaines motivations se sont faites le plus souvent en raison de la proximité d’un site industriel à risques. Depuis des évènements dramatiques accidentels de grande ampleur sont venus confirmés cet intérêt à travailler sur cette problématique négligée au préalable le plus souvent. La réelle menace d’une attaque terroriste chimique, biologique ou nucléaire est venue renforcer l’idée qu’il était urgent de se préparer de façon à être efficace quel que soit le moment et quel que soit le(s) lieu(x).

Ces évènements récents mettant en cause des toxiques prouvent l’importance d’une réflexion et d’une préparation de l’ensemble des hôpitaux sans exception à la gestion de ces risques. Les plans d’accueil des hôpitaux en cas d’afflux massif de victimes sont obligatoires pour tous les établissements qui sont siège d’un UPATOU ou d’un SATU. Une circulaire récente [1] a redéfini et précisé ces plans sous le nom commun de plans blancs.

L’exemple de l’explosion de l’industrie AZF de Toulouse en septembre 2001 démontre que la gestion pré hospitalière ne permet pas la prise en charge de l’ensemble des victimes sur les lieux avant leur évacuation, les évacuations « sauvages » sont inévitables. L’ensemble des victimes encore valides se dirige vers les différents points d’accueil de proximité sans triage ni traitement préalable.

Les plans blancs élaborés par les hôpitaux pour un accueil de victimes en nombre massif ont pour but de faire face à leur mission d’accueil et de soins à l’ensemble des patients, sans négliger le quotidien bien évidemment. Ces documents sont construits pour effectuer une mise en œuvre rapide et rationnelle des moyens disponibles. Ils se composent de fiches réflexes avec les missions de chacun, les personnes à contacter, les consignes pour réactiver le personnel et le matériel par secteur ; c’est une mise en alerte en cascade. Le rappel du personnel doit faire l’objet d’une réflexion préalable, il faut bien sûr anticiper mais sans exagération. Les modalités de rappel, les amplitudes horaires, les modes de relèves, l’accueil du personnel venu en renfort, toutes les catégories professionnelles doivent figurer sur le plan blanc ; c’est l’intelligence de la liste de rappel.

Ces plans blancs sont activés dans la majorité des cas d’après les informations rapides collectées par le SAMU départemental, ils peuvent bien évidemment être déclenchés de façon isolée lorsqu’un établissement est surchargé.

La gestion de flux de victimes dans de telles circonstances est une problématique très dense. La phase pré hospitalière doit gérer les listes d’évacuations avec la catégorisation et les établissements d’accueil doivent répertorier les victimes admises et suivre leur devenir. Un projet national devrait aboutir prochainement avec des étiquettes avec codes barres du même type que celles utilisées pour les valises par les compagnies aériennes, ces étiquettes de quatre couleurs seront pré distribuées à tous les SMUR, les SDIS et les établissements d’accueil répertoriés. Une gestion des listes sera effectuée par un logiciel qui sera fourni aux différents services.

La gestion des risques NRBC a conduit à une refonte de ces plans blancs. Il est désormais obligatoire de faire figurer des annexes nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques pour gérer ces accueils de victimes très spécifiques.

Il sera parfois difficile de connaître avec certitude le(s) toxique(s) en cause avec certitude. L’accident d’origine industriel semble plus aisé mais l’association de toxiques est fréquente sur un même site, ceci va compliquer l’identification du ou des toxiques et la prise en charge qui en découle. L’éventualité d’une action terroriste impose une vigilance toute particulière. Toutes les associations sont possibles entre les agents chimiques ou même entre des armes chimiques ou biologiques. Ces attaques peuvent être simultanée dans divers sites. La volonté de désorganiser est en soi une arme.

Le découpage de la France réalisé en zones de défense civile a été retenu pour regrouper les différents établissements hospitaliers par zone. Les différentes prises en charge doivent être homogènes dans chaque zone en fonction des risques et des moyens qui s’y trouvent. Dans chaque zone de défense un établissement hospitalier a été désigné comme établissement « référent de zone». Le SAMU rattaché à cet établissement a été nommé « SAMU de zone ». Il est conseiller médical auprès du Préfet de la zone de Défense comme le SAMU Départemental est conseiller direct du Préfet du Département et de la DDASS. L’établissement référent a un rôle de coordination technique, il définit les recommandations et il organise la formation des personnels. Les stocks d’antidotes sont gérés et répartis dans la zone ainsi que le matériel d’assistance respiratoire et les stocks d’oxygène. Le SAMU de zone a pour rôle de coordonner les renforts pré hospitaliers dans la zone et de faire les demandes de renforts éventuels au niveau national via la régulation nationale. Il gère également l’envoi d’équipes projetables pour venir renforcer les établissements qui seront soumis à un accueil inopiné de victimes en grand nombre. Le SAMU de zone fait la recherche de lits disponibles d’hospitalisation et de réanimation dans sa zone. Cette recherche est coordonnée au niveau national par la régulation nationale au SAMU de Paris.

 

Annexe biologique

Les armes biologiques (type anthrax, variole, peste) imposent l’élaboration d’un plan d’accueil spécifique. L’alerte pour ce type d’évènement ne suivra pas la logique habituelle des accidents catastrophiques. C’est le croisement d’informations transmises par les médecins généralistes, les services hospitaliers et les DDASS qui permettra la réaction adaptée. L’alerte est ici de type veille sanitaire. L’IVRS est en ce sens un élément essentiel de ce dispositif d’alerte immédiat. L’acte malveillant semble en effet plus difficile à identifier d’emblée. Une équipe nationale faite de référents dans le risque biologique a été constituée, c’est celle-ci qui sera amenée à intervenir en première intention, des équipes zonales issues des SAMU et des établissements de référence sont en cours de constitution. Dans chaque zone de défense tous les établissements doivent envisager l’accueil éventuel de ce type de patients. L’accueil hospitalier doit être séparé et isolé, les secteurs doivent être clairement identifiés avec des lits spécifiques d’hospitalisation et de réanimation éventuellement. La prise en charge pédiatrique doit être spécifiée également. Le personnel formé et immunisé est répertorié. La logistique pharmaceutique est préparé : stocks d’antibiotiques, vaccins. Les procédures de vaccination du personnel hospitalier sont en cours de diffusion. La préparation est en phase active

Les items qui composent les fiches réflexes doivent faire mention : des personnes ressources, des laboratoires, des protocoles et procédures, des lieux d’hospitalisation dédiés, des circuits patients, des circuits de transferts et des instances à prévenir.

 

Annexe chimique

La prise en charge des ces victimes doit se faire avec des conditions de sécurité maximales. La décontamination de ces patients doit débuter à la phase pré hospitalière comme le prévoit la nouvelle circulaire « 700 » [2], cependant les victimes valides non décontaminés sur site vont converger vers les hôpitaux. A la phase initiale, les données sur le ou les toxiques en cause peuvent manquer, il faudra donc envisager une décontamination pour un grand nombre de victimes qui arriveront vers les hôpitaux.

La sécurité commence par la mise en protection des établissements d’accueil et de leur personnel. Il faut identifier des circuits précis et séparés qui dirigent toutes les victimes vers une structure de décontamination. Les patients du « quotidien » sont orientés vers les structures habituelles, l’ensemble du dispositif d’orientation est géré et sécurisé par du personnel en tenue de protection. Les forces de l’ordre public seront rapidement déclenchées pour renforcer et sécuriser ce dispositif.

Dans la mesure du possible, la majorité des victimes sont orientés vers l’établissement référent qui doit disposer d’une unité de décontamination. L’accueil sera qualifié d’inopiné pour les autres établissements, des mesures d’accueil spécifique doivent y être préparées. Des équipes formées pourront venir renforcer ces établissements après demande au SAMU de zone. Les protocoles de décontamination sont élaborés et doivent être largement diffusés.

Les SAMU doivent disposer d’unité de décontamination mobile, les zones sont dotés de tenues de protection pour assurer la protection des établissements et effectuer les traitements, 2100 respirateurs sont répartis dans les différentes zones de défense et un dispositif mobile de renfort d’oxygène en grande quantité est en projet actuellement. ( évaporateurs ).

Les différents établissements devront répondre à certaines contraintes en fonction de leur entité qui sont résumés sur un tableau (Tableau N°1). Les fiches réflexes élaborées devront répondre à différentes questions : protocoles et procédures, lieux d’hospitalisation et de réanimation après décontamination, inventaire des locaux avec arrivées de fluides médicaux, circuits patients, modalités de transfert des patients, stockage des tenues et les procédures d’acheminement en interne et en externe, stockage des antidotes et des respirateurs, descriptif de l’unité de décontamination et ses capacités (nombre de victimes valides ou non valides / heure) et moyens de communication (lignes téléphoniques, fax, accès internet, téléphones satellites,…).

 

 

Annexes nucléaire et radiologique

L’élaboration des fiches pour les annexes nucléaire et biologique a de nombreux points communs avec celles de l’annexe chimique. Les protocoles de décontamination seront décrits séparément. Il faut faire figurer les éventuelles conventions avec des sites industriels. La gestion des stocks de pastilles d’iode est gérée par la pharmacie de l’établissement.

Cellule de crise

La cellule de crise hospitalière est le groupe indispensable pour restructurer l’hôpital en situation d’exception et permettre un accueil optimal des victimes en nombre important. Elle est composée au minimum le plus souvent par : le directeur ou son délégué, un ingénieur, un représentant de la communication, le responsable de la sécurité et le responsable de l’élaboration du plan blanc. Elle peut être élargie à toute personne nécessaire. Dans le cadre de la gestion des risques NBC cette cellule doit comprendre en plus les représentants référents dans divers domaines : centre anti-poison, service de maladies infectieuses, service de médecine nucléaire, pharmacien. Elle doit ici fonctionner sur un mode particulièrement ouvert et participatif recherchant dès l’alerte toutes les compétences disponibles en terme d’expertise. C’est en cela que la constitution préalable d’ un fichier des personnes ressources apparaît indispensable.

Schéma départemental des plans blancs

Le schéma départemental des plans blancs fait la synthèse des possibilités d’accueil et de traitement d’un département. Il est élaboré par la DDASS de chaque département en collaboration avec le SAMU départemental. Tous les établissements de santé pouvant accueillir des victimes en situation d’exception y sont répertoriés. L’organisation zonale est prise en compte.

Formation

L’ensemble du personnel participant à l’accueil des victimes sera formé sans exception pour une connaissance indispensable de la gestion de ces victimes par toutes les catégories professionnelles. Le port des tenues sera soumis à une visite d’aptitude par la médecine du travail. Un deuxième niveau de formation plus spécialisé est prévu pour équipes « projetables ». Les personnels des SAMU et SMUR seront formés en priorité puis les services de sécurité, les services d’urgences, les services de réanimation,…

Conclusion

Les hôpitaux doivent se préparer à accueillir en toutes circonstances des victimes d’accidents NBC. L’afflux de victimes en nombre massif est une grande difficulté, le risque NBC majore cette difficulté. On ne peut improviser, il faut éviter la deuxième catastrophe. Les plans préétablis, les cellules de crise compétentes et formés, des personnels formés et entraînés et des règles de conduite simples doivent nous permettre d’aborder ces prises en charge avec la plus grande sécurité pour tous.

Il s’agit en fait de l’ acquisition d’une nouvelle culture médicale face à l’émergence de nouveaux risques. L’erreur consisterait à imaginer que l’intérêt n’est que circonstanciel . L’autre erreur serait de penser que cela ne concerne en fin de compte que le monde de l’urgence et éventuellement des réanimations. C’est au contraire et très clairement l’affaire de tous. Cette prise de conscience collective ne semble pas aujourd’hui complète. C’est tout le travail en profondeur de formation qui le permettra et le plus tôt sera le mieux. Mais la tâche est lourde et demandera de longs mois

Références :

[1] Circulaire DHOS/HFD N° 2002/284 du 3 mai 2002

[2] Circulaire 700/SGDN/PSE/PPS du 26 avril 2002

 

Tableau N° 1

 

UPATOU

SAU

SAU + SMUR

SAU + SMUR + dotation

SAU + SAMU

SAMU Régional

Etablissement référent de zone

Personnes ressources

X

X

X

X

X

X

X

Personnels formés

X

X

X

X

X

X

X

Protocoles et procédures

X

X

X

X

X

X

X

Lits après décontamination

X

X

X

X

X

X

X

Circuits

X

X

X

X

X

X

X

Moyens de communication

X

X

X

X

X

X

Modalités de transfert

X

X

X

X

X

X

X

Tenues de protection

X

X

X

X

X

X

X

Antidotes et respirateurs

X

X

X

X

Douches

X

X

X

X

X

Unité de décontamination

X

X

X