BLAST ET VICTIME D’EXPLOSION

Auteurs : P Carli ,C Télion

DAR et SAMU 75, Hôpital Necker Enfants Malades , Paris

 

 

Epidémiologie 

Qu’elle soit d’origine accidentelle ou terroriste, l’explosion reste un des mécanismes les plus vulnérants pour le corps humain. Un nombre très important de victimes peut ainsi être obtenu comme l’ont montré les attentats de New York ou de Madrid. L’explosion accidentelle de l’Usine AZF a montré le pouvoir vulnérant d’une onde de choc se répandant dans une agglomération urbaine en induisant de nombreuses victimes éparpillées sur un large périmètre.

Conséquences physiopathologiques de l’explosion 

L’explosion provoque une onde de pression qui correspond a une ascension extrêmement brutale de la pression locale suivie d’une phase de dépression et de retour à la normale. Cette onde de pression se déplace dans le milieu et elle est d’autant plus vulnérante que le pic de pression est élevé et sa durée est courte. Sur le corps humain, le blast peut exercer plusieurs types de lésions. On distingue schématiquement les effets de blast primaire qui sont provoqués directement par l’onde de souffle, il s’y associe volontiers chez les victimes proches du lieu de l’explosion des effets de blasts secondaires provoqués par la projection et le criblage par des débris. Le blast tertiaire correspond à la projection de la victime elle même, enfin le blast quaternaire rend compte des brûlures de l’inhalation de fumées et des intoxications qui peuvent être associées. De nombreux facteurs influencent l’onde de blast et donc ses conséquences sur le corps humain. L’explosion dans un espace confiné est particulièrement plus vulnérante qu’une explosion à l’air libre. L’étude des attentats dans les autobus en Israël ont montré que la mortalité était considérablement plus élevée lorsque l’explosion se produisait à l’intérieur du véhicule (1).

Le milieu dans lequel se propage l’onde modifie aussi ses effets, la propagation dans les milieux liquides est beaucoup plus rapide accentuant ainsi la gravité des lésions et le rayon de la zone létale. Cet effet est encore plus net lorsque le blast est transmis par une matière solide. Récemment (2), au cours d’explosions dans des immeubles, il a été montré qu’un des facteurs s’associant à la plus forte mortalité est l’effondrement du bâtiment. Ceci a été observé aussi bien à Oklahoma City, qu’à New York ou l’effondrement des tours du World Trade Center a provoqué autant de dégâts que l’explosion simultanée de 90 tonnes de TNT.

Sur le corps humain, les variations brutales de pression provoquent des phénomènes de compression/décompression conduisant à la rupture pariétale d’organes contenant les milieux aériens et liquides. De la même façon, l’onde de blast peut soumettre certains organes à des accélérations brutales provoquant des phénomènes de cisaillement et d’arrachement. Tous les organes ne sont pas touchés de la même façon par le blast. Il existe un seuil lésionnel dont les niveaux les plus faibles sont représentés par l’oreille, le poumon, suivent ensuite le larynx, les intestins, les organes pleins.

Les lésions de l’oreille sont les plus fréquentes. Ils correspondent à des lésions du tympan qui peuvent être de simples ruptures ponctiformes ou des délabrements plus complexes, elles se manifestent par de légère surdité et acouphènes rarement associées à des vertiges. L’examen en urgence du tympan peut en permettre le diagnostic.

Les lésions pulmonaires correspondent à un œdème pulmonaire hémorragique par rupture alvéolaire et capillaire. Il s’y associe des désinsertions vasculaires et bronchiques plus rares. La contusion pulmonaire étendue qui en résulte peut présenter l’impact direct des côtes, très évocateur de l’origine de la lésion, chez ces victimes. Il faut noter que l’œdème pulmonaire peut être retardé jusqu’à 48 heures après l’explosion et son évolution peut se faire vers le SDRA.

Les lésions laryngo-trachéales liées à l’impact des structures cartilagineuses sur les muqueuses ont une valeur essentiellement diagnostique car elles surviennent pour un seuil voisin de celui des lésions pulmonaires.

Les lésions digestives sont beaucoup plus graves et s’accompagnent d’une mortalité lourde. Il s’agit d’une rupture des organes creux comme l’estomac, le grêle ou l’arrachement de pédicule vasculaire du côlon. Ces lésions digestives se manifestent par des signes non spécifiques de traumatisme abdominal avec l’apparition parfois retardée de signes péritonéaux.

Les lésions des membres correspondent à un blast à haute énergie qui s’accompagne d’une mortalité élevée. Elles sont associées aux lésions de blast secondaires et tertiaires. Les luxations et les délabrements sont fréquents. Les amputations diaphysaires par blast aérien sont particulièrement évocatrices de ce type de mécanisme. Les autres lésions des organes pleins sont plus rares et correspondent à des blasts majeurs. Il faut citer les spécificités lésionnelles rencontrées par les attentats suicides par des porteurs de bombe en Israël.

En plus des lésions précédemment décrites, le criblage par des fragments humains pose des problèmes diagnostiques difficiles (pas de détection radiologique) et expose au risque de contamination infectieuse. Des cas d’hépatites ont ainsi été signalés. En plus des lésions précédemment décrites, il ne faut pas oublier que le blasté est aussi un brûlé, l’importance de ces lésions doit être évaluée en urgence et qu’il existe une possibilité d’intoxication par les fumées d’incendie notamment lorsqu’une explosion a eu lieu dans un milieu confiné. Il n’est pas rare qu’un blessé grave après une explosion soit un polytraumatisé à la fois brûlé, blasté et polycriblé.

3. Stratégie de prise en charge 

La prise en charge de victimes de blast sur le terrain notamment au cours d’explosion terroristes fait appel au schéma classique de la chaîne des secours. Dans ce schéma, le poste médical avancé prend un intérêt majeur pour l’évaluation initiale des victimes, leur réanimation sur le terrain, si elle est nécessaire et leur transfert contrôlé vers l’hôpital. L’attentat de Madrid du 11 mars 2004 a montré la pertinence d’une telle organisation qui ne se limite pas à la France et qui est maintenant bien implantée dans différents pays européens. Cependant la prise en charge des victimes sur le terrain est discutée par certains auteurs (3). Il existe en effet un risque de perte de temps dans une réanimation superflue des victimes graves. De même, il est important que le triage réalisé sur le terrain soit particulièrement adapté, une tendance naturelle dans ces circonstances étant de catégorisée toutes les victimes en état grave et de saturer toutes les structures médicales de proximité par un transfert de patients mal évalué. Au cours de l’analyse de plusieurs attentats suicides dans des autobus, les Israéliens ont montré qu’un des facteurs les plus importants de la qualité de la prise en charge était la réduction des transferts interhospitaliers après la prise en charge sur le terrain. Dans ce contexte, il est nécessaire que les patients les plus graves aboutissent directement dans l’hôpital ou les soins définitifs leurs seront donnés sans qu’il soit nécessaire de leur retransférer vers un autre établissement. On comprend l’intérêt stratégique d’une régulation médicale aussi bien sur le terrain par des médecins SMUR qu’au téléphone par un médecin régulateur. Parmi les algorithmes qui ont été proposés pour trier efficacement les victimes d’explosion, il a été conseillé d’utiliser l’otoscopie pour détecter les lésions tympaniques qui seraient satellites de blast pulmonaire. Cette idée en pratique est intéressante mais cependant elle ne semble pas aussi prédictive du blast pulmonaire qu’on pouvait le penser ainsi Leibovici et col. 1999 en étudiant les victimes d’attentat suicide en Israël montrent que la lésion clinique tympanique isolée sans autre signe n’est pas un bon marqueur du blast pulmonaire. Un examen clinique rigoureux associé à une radiographie pulmonaire permet un diagnostic plus performant. Ceci souligne l’importance de l’examen clinique respiratoire, circulatoire, ORL, neurologique et abdominal réalisé aussi bien sur le terrain, qu’à l’arrivée à l’hôpital.

Dans la prise en charge thérapeutique des victimes de blast, il est important de rappeler que le barotraumatisme à l’origine des lésions pulmonaires et donc nécessite des modalités de ventilation particulière. Les indications de la ventilation mécanique doivent être limitées et le niveau de PEEP doit être optimisé pour obtenir une oxygénation satisfaisante. Si celle-ci est absolument nécessaire, il est indispensable de limiter la pression de crête, en abaissant le volume courant et éventuellement en utilisant une ventilation à haute fréquence ou à poumon séparé, lorsqu’il existe des lésions avec des fuites importantes. Un protocole de ventilation en fonction de l’évaluation du blast, de l’hématose, de l’existence de fistules broncho-pleurales a été proposé (4). Parmi les œdèmes pulmonaires les plus graves, une stratégie de ventilation avec une hypercapnie permissive a été utilisée avec succès (5). Enfin, l’existence d’une détresse hémodynamique constatée sur le terrain comme à l’arrivée à l’hôpital doit conduire à pratiquer la chirurgie d’hémostase le plus rapidement possible. Ces patients bénéficient au poste médical avancé (PMA) d’une priorité à l’évacuation et il serait illusoire de chercher à améliorer l’hémodynamique devant des lésions du blast étendues. Dans ce contexte, un transit rapide par le PMA voire une évacuation dirigée depuis le terrain par une équipe SMUR peut être une option stratégique lorsque le nombre de victimes présente est en adéquation avec les secours sur place.

4. Conclusion 

Le blast est à l’origine de lésions spécifiques pour lequel une prise en charge spécialisée est nécessaire. Les urgentistes comme les anesthésistes réanimateurs doivent être familiers de cette pathologie plus que jamais d’actualité.

Bibliographie

1 Leibovici D, Gofrit ON, Stein M, Shapira SC, Noga Y, Heruti RJ, Shemer J. Blast injuries: bus versus open-air bombings--a comparative study of injuries in survivors of open-air versus confined-space explosions. J Trauma. 1996 ; 41:1030-5.

2 Frykberg ER. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can we cope? J Trauma. 2002 ; 53 :201-12.

3 Leibovici D, Gofrit ON, Shapira SC. Eardrum perforation in explosion survivors: is it a marker of pulmonary blast injury ? Ann Emerg Med. 1999 ; 34 :168-72.

4 Pizov R, Oppenheim-Eden A, Matot I, Weiss YG, Eidelman LA, Rivkind AI, Sprung CL. Blast lung injury from an explosion on a civilian bus.Chest. 1999 ;115 :165-72.

 

5 Sorkine P, Szold O, Kluger Y, Halpern P, Weinbroum AA, Fleishon R, Silbiger A, Rudick V. Permissive hypercapnia ventilation in patients with severe pulmonary blast injury. J Trauma 1998 ; 45 : 35-8.