ARRET CIRCULATOIRE :
CHAINE DE SURVIE INTRAHOSPITALIERE

Auteur : S. Baqué (Saint-Girons)

La prise en charge de l'Arrêt Circulatoire (AC) à l’intérieur de l’hôpital, constitue la « Chaîne de Survie Intra-Hospitalière » (CSIH), composée de quatre maillons. En présence d’un AC, l’alerte est donnée selon les modalités prédéfinies (1er maillon) et les premiers gestes de la RCP de base sont effectués par le premier témoin (2nd maillon), y compris l’utilisation précoce du DSA par du personnel autorisé et formé (3ème maillon).

L’arrivée sur les lieux de l’équipe CSIH représente le quatrième maillon de la chaîne de survie, la réanimation médicalisée. Cette équipe est spécifique, elle doit pouvoir intervenir 24h/24h. Elle se compose au minimum d’un médecin senior et d’un(e) infirmier (ère). Le nombre d’équipes doit être adapté à la taille et à la géographie de l’établissement (unité de lieu, pavillonnaire, multisites,…). Les intervenants sont formés et entraînés à la RCP médicalisée. L’équipe CSIH emporte le matériel nécessaire à la réalisation d’une RCP médicalisée, en complément du matériel disponible sur place dans le chariot d’urgence dont la composition est prédéfinie. Afin de diminuer les délais d’intervention, une procédure institutionnelle permet un accès prioritaire, notamment aux ascenseurs et met à disposition si nécessaire un moyen de transport adapté.

            A l’issue de la RCP, les patients ayant repris une activité cardiaque efficace sont orientés selon l’étiologie et l’état clinique vers un service de réanimation ou de soins intensifs, à défaut vers la Salle d’Accueil des Urgences Vitales. L’équipe CSIH accompagne le patient jusqu’à ce service. Elle peut le confier à une équipe SMUR si le patient est transféré vers un autre établissement.     

Les manœuvres de réanimation peuvent être arrêtées si une activité cardiaque spontanée n’est pas obtenue après 30 minutes d’asystole persistante malgré une RCP bien conduite. Des circonstances particulières, hypothermie, intoxication, hypo ou hyperkaliémie incitent à prolonger la RCP. La nature des antécédents du patient et le pronostic préalable peuvent conduire à ne pas poursuivre la RCP.

La décision de ne pas réanimer doit avoir été clairement consignée dans le dossier médical et établie en concertation avec le malade, sa famille, la personne de confiance et le personnel soignant. Cette décision est prise en se basant sur l’état fonctionnel du patient, la pathologie qu’il présente et ses chances de survie dans des conditions acceptables. Cette décision explicitée dans le dossier médical doit être accessible en permanence et faire l’objet de transmissions paramédicales claires et comprises, rendant ainsi inutile l’appel de l’équipe CSIH. Une RCP doit être entreprise chez tout patient qui présente un AC inopiné si aucune information n’est disponible immédiatement.

            En cas de décès, le patient est laissé dans le service de soins où il a présenté l’AC. Si ce dernier survient en dehors d’une structure de soins ou s’il s’agit d’un patient non hospitalisé, le corps est transporté dans un lieu prévu à l’avance permettant l’accueil et l’accompagnement de la famille.

 

L’institution hospitalière a un rôle déterminant dans la mise en œuvre d’une politique volontariste de prise en charge des urgences vitales intra hospitalières. L’établissement doit créer un comité institutionnel interdisciplinaire de suivi, composé notamment du médecin référent de l’équipe CSIH (coordonnateur du comité), du directeur de l’établissement, du directeur des soins et du président de la Commission Médicale d’Etablissement ou de leurs représentants.

            Le rôle de ce comité est d’établir un inventaire des matériels disponibles, des protocoles en vigueur et de la formation des personnels. Il élabore la procédure institutionnelle de mise en place de la CSIH en définissant les moyens nécessaires et adaptés aux lieux d’interventions et s’assure de sa validation par les instances de l’établissement de soins. Il propose une politique de formation de l’ensemble du personnel, en partenariat avec les organismes de formation agréés existants. Il s’assure de la diffusion de l’information (modalités de recours et d’alerte dont le numéro d’appel et les premiers gestes à effectuer en attendant l’équipe). Il planifie l’uniformisation des moyens matériels minima dans les unités de soins, indispensables au traitement des urgences vitales et organise le suivi de l’équipement nécessaire et de sa maintenance. Il analyse de manière régulière le niveau d’activité, le fonctionnement de la CSIH et les mesures correctives nécessaires. L’évaluation dont les résultats seront présentés aux instances dans un rapport annuel se fera à partir des données suivantes :

- Registre, situé à proximité du téléphone dédié, où doit être consigné tout appel au numéro « Urgence Vitale », relevant notamment la date et l’heure de l’alerte, l’origine et le motif de l’appel, la réponse apportée à la demande d’intervention ainsi que l’identité de l’appelant et de la personne qui répond.

- Fiche de traçabilité de l’alerte, disponible sur chaque chariot d’urgence recueille le motif de l’appel, la fonction de l’appelant, les différents horaires de découverte, d’alerte et d’arrivée de l’équipe, la nature des premiers gestes réalisés et leurs horaires (heure de début de RCP et heure du premier Choc Electrique Externe (CEE)). Cette fiche permet également de signaler un éventuel dysfonctionnement dans la mise en œuvre de la procédure. Elle est transmise par le cadre de santé au coordonnateur du comité de suivi.

- Fiche d’intervention accompagnant le matériel de l’équipe CSIH. Elle permet le recueil de différentes données concernant le patient, les circonstances de l’AC, l’étiologie probable, le rythme initial, le type de prise en charge, le devenir du patient. Les horaires des différentes étapes et événements de la prise en charge sont également relevés. Un exemplaire de la fiche d’intervention, réalisée sur papier auto-duplicant, est destiné au dossier patient, l’autre exemplaire est retourné au comité de suivi par l’intervenant pour évaluation.

            L’analyse des dossiers permet d’obtenir le nombre total d’AC confirmés et le nombre de recours non justifiés à la CSIH, le nombre de réanimations entreprises par des témoins (et parmi eux le taux de témoins formés), le nombre de RCP inappropriées (pouls présent ou consignes d’abstention de réanimation), le taux de décisions de non réanimation (mort irréversible ou consigne d’abstention de réanimation), le pourcentage de succès initial de la réanimation et le devenir de ces patients (patients sortis vivants de l’hôpital, patients décédés à l’hôpital dans les 24 premières heures, taux de survie à un an et score neurologique).

            Le relevé des horaires et l’analyse des différents intervalles de temps (réception de l’appel – réalisation des premiers gestes - arrivée de l’équipe CSIH auprès du patient) évaluent la performance du système de secours. La diminution de l’intervalle entre la survenue de l’AC et les premières manoeuvres de RCP ou le premier CEE est un élément déterminant de l’amélioration du pronostic des AC intra hospitaliers.

De plus, des indicateurs généraux sont recueillis par le comité de suivi afin de servir de support à l’évaluation de l’activité de la CSIH et de permettre des études comparatives interétablissements. Ils concernent les caractéristiques de la zone de couverture de la CSIH (nombre de lits, nombre annuel d’admissions, type de structure, type de pathologies prises en charge, pourcentage de patients âgés de plus de 65 ans, morbi-mortalité de cette population) ainsi que le nombre de personnels formés.

 

La prise en charge des urgences vitales au sein de l’établissement est déclinée dans la référence concernant la continuité des soins de la nouvelle version du manuel d’accréditation des établissements de santé de l’ANAES. Ce texte est extrait de la conférence d'experts de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, intitulée «Recommandations pour l’organisation de la prise en charge des Urgences vitales intra hospitalières ». Ces recommandations devraient faciliter l’organisation de la prise en charge de l’arrêt cardiaque survenant à l’intérieur d’un établissement de soin, son suivi et son évaluation.