Organisation de l’anesthésie réanimation

L’évaluation des pratiques professionnelles en anesthésie réanimation.

Le rôle du Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs.

 

Bertrand DUREUIL

Président du Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs

 

L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est une obligation réglementaire qui s'inscrit très naturellement dans la démarche déontologique du maintien et du développement des compétences professionnelles que chaque praticien doit aux patients qu'il prend en charge. L'importance et l'intérêt de cet enjeu n'échappent donc à personne mais beaucoup d'obstacles apparaissent entre l'intention et la réalité. Parmi les principaux,  il y a le maquis réglementaire touffu qui se double d'approches contradictoires ou difficiles à différencier, le fait qu'il s'agisse d'une mesure largement non financée, dans un climat de surcharge de travail des professionnels et de justes inquiétudes concernant la démographie de la spécialité.

 

Dans ce contexte où se mêlent parfois volontarisme des directions des établissements et indifférence, mais quelques fois hostilité, des praticiens, les collèges de spécialité ont un rôle central à jouer. En effet, se sont eux qui ont la légitimité pour proposer des actions/programmes d'EPP qui sauront le mieux répondre aux attentes des professionnels et s'articuler au plus proche de leur activité clinique. D'autre part, ils peuvent contribuer à une meilleure compréhension de la démarche en élaborant des outils facilitateurs. Pour répondre à ces objectifs, les Collèges de spécialités doivent se constituer en Organismes Agréés pour l'EPP auprès de la Haute Autorité de Santé (HAS).

 

 

 

 Le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs : Organisme Agréé par la HAS pour l'EPP

 

Le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs (CFAR) est impliqué depuis sa création il y a 12 ans dans la FMC des médecins anesthésistes réanimateurs. Il rassemble l'ensemble des composantes de la spécialité tant sur le plan scientifique (Société Française d'Anesthésie Réanimation, Collège des Enseignants d'anesthésie-réanimation) que professionnel sous la forme des syndicats du secteur privé et du secteur public (SNARF, SNPHAR et SMARHNU).

 

L'évaluation des pratiques professionnelles est reconnue comme l'une des composantes de la FMC et elle s'inscrit donc naturellement dans la vocation du CFAR (http://www.cfar.org/college/Accueil1.html). C'est pourquoi, depuis plusieurs années, le CFAR s'était engagé dans la mise en place de la démarche de l'EPP en anesthésie réanimation en bénéficiant de l'appui scientifique de la SFAR et en particulier de son  importante production de référentiels professionnels. Cette expérience et son mode de gouvernance à la fois scientifique et professionnelle lui ont permis de devenir dès janvier 2006 l'un des premiers organismes agréés par la HAs pour l'EPP.

 

Proposer des programmes/actions attractifs :

 

Le CFAR considère que l'engagement des professionnels dans l'EPP sera d'autant plus facilité qu'ils retrouveront dans les actions proposées des thèmes qui correspondent de très près à leurs attentes. Naturellement, comme pour la FMC, la tendance naturelle de chacun est de choisir préférentiellement les thèmes qui correspondent à ce que nous faisons, ou avons l'impression, de faire le mieux. C'est pourquoi, il est important de sensibiliser le praticien pour qu'il établisse son projet d'EPP en recherchant des actions pour lesquelles la marge de progrès est la plus importante. D'autre part, le choix des thèmes devra tenir compte non seulement des orientations prises par l'équipe ou le service d'anesthésie réanimation en matière d'évaluation mais également de celles qui auront été retenues par l'établissement. La préparation de la seconde version de la Certification de l'établissement (ancienne certification de l'ANAES),  constitue en principe une excellente opportunité pour faire converger des approches et des conceptions parfois différentes à l'origine entre équipes médicales et responsables administratifs. Cette négociation est menée au mieux au sein de la CME puisqu'elle est responsable de la mise en place de l'EPP en établissement de santé (en lien avec les URML pour les établissements privés). Les références 44, 45 et 46 du manuel de Certification des Etablissements trouvent des interfaces faciles et naturelles avec l'évaluation des pratiques professionnelles en anesthésie réanimation.

 

En effet, la référence 44 concerne l’évaluation de la pertinence de l'hospitalisation, des actes à risque, des prescriptions médicamenteuses, de l'imagerie et de la biologie.

 

La référence 45 porte sur l’évaluation des risques liés aux activités cliniques et médico-techniques et peut être couverte par les revues de morbi-mortalité, évènements sentinelles, etc.

 

La référence 46 traite de l’évaluation des prises en charge par pathologie ou problème de santé.

 

Dans cette discussion, les professionnels doivent faire valoir les nouveaux outils d'EPP, et au travers d'eux les thèmes, que les Organismes Agréés mettent à leur disposition et  orienter leurs choix en recherchant une synergie avec les projets de l'établissement. Les directions et les CME ne doivent pas considérer que les Organismes Agréés sont des éléments qui obscurcissent un peu plus le débat, mais qu'au contraire ils peuvent l'enrichir en proposant des programmes/actions susceptibles de mobiliser les anesthésistes réanimateurs autour de l'évaluation et de la qualité de leurs pratiques. C'est ce point de vue qu'exprime F. Fellinger,  Président de la Conférence des Présidents de CME de CH, quand  il déclare que sa Conférence préconise de diriger les médecins vers les Organismes Agréés en particulier pour que les Collèges s'impliquent fortement dans l'évaluation des professionnels (1).

 

En pratique, des actions d'audit cliniques de mise en oeuvre facile sont déjà disponibles et peuvent être consultées sur le site du CFAR (Tenue du Dossier d'anesthésie, Antibioprophylaxie, Douleur postopératoire, Transfusion). Très rapidement l'offre du CFAR va s'enrichir de nouveaux audits cliniques, de programmes type Revues Morbi-Mortalité, de chemins cliniques (sur l'ambulatoire, la gestion des anti-agrégants plaquettaires, etc.). Des "parcours d'évaluation de pratiques" comme l'intubation difficile seront proposés sous forme "multi-modale" associant formation d'appropriation des recommandations, stages pratiques accrédités, validation de cas cliniques (vignettes) et  éléments d'audit clinique. Les thèmes porteront sur l'anesthésie, la réanimation (en collaboration avec la SRLF) et la médecine d'urgence. Le tableau 1 présente le programme de travail du CFAR concernant les programmes/actions d'EPP pour 2006-2007. La richesse de l'offre thématique d'EPP des Organismes Agréés sera un déterminant clé de l'adhésion des professionnels à la démarche d'EPP.

 

Proposer un Dossier Professionnel Personnalisé :

 

La complexité des textes réglementaires et l'interpénétration des différentes démarches sont telles que tout semble fait pour que chacun se perde dans ce qui pourrait paraître comme un véritable labyrinthe. Pour faciliter l'entrée dans la démarche d'EPP des anesthésistes réanimateurs les CFAR met sur place un Dossier Professionnels Personnalisé qui réunira à terme les actions d'EPP et de FMC.

 

Ce dossier, hébergé sur le site du CFAR, sera sécurisé et accessible par un système de mot de passe et de login  pour les membres du Collège (comme actuellement pour le dossier FMC). Dans ce dossier, le praticien trouvera les explications pratiques concernant les thèmes proposés et les méthodes associées et il sera guidé pas à pas dans sa démarche. Sa fiche d'engagement dans une action d'EPP sera directement transmise au CFAR et il renseignera dans son dossier les éléments d'étape correspondants aux programmes/actions qu'il aura choisis pour un cycle de 5 ans. Lorsque qu'un programme/action d'EPP sera achevé, il clôturera le dossier qui sera alors expertisé par un binôme d'experts formés par le CFAR et une attestation de validation lui sera alors retournée.

 

Ce dossier professionnel personnalisé est  très attendu mais un délai est nécessaire car si le cahier des charges est bouclé, le CFAR doit mettre en place un nouveau système informatique dont la complexité et le coût n'échappent à personne. Il s'agit en quelque sorte d'un kit clé en main pour conduire de bout en bout une démarche d'EPP en anesthésie réanimation et qui sera ouvert aux membres du CFAR à jour de leur cotisation (60 euros/an).

 

 

Conclusion :

 

Grâce à leur Organisme Agréé, les anesthésistes réanimateurs sont en première ligne dans la mise en place de l'EPP et dans sa gestion effective. Il leur donne en effet les moyens de cette ambition, en s'inscrivant dans la démarche que prône DM Berwick, grand spécialiste américain de l'évaluation et de la qualité des soins, quand il parle de ce sujet (2) :

 

1. Simplifier tout ce qui peut l’être. L’amélioration de la qualité n’a pas vocation à être compliquée.

2. Attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipe.

3. Etre pragmatique quand il s’agit de mesurer (d’évaluer).

4. Limiter les aspects organisationnels au strict minimum.

5. Ne pas négliger les aspects politiques.

6. Aider les patients à jouer un rôle.

7. Aller vite, commencer maintenant.

8. Diffuser et s’étendre continuellement.

9. Et surtout ne pas se plaindre ! .


 

Références :

 

1) Fellinger Francis in EPP infos de l'HAS (La lettre des Chargés de mission régionaux pour l'évaluation) n°3 (avril 2006)

 

2) Berwick DM. Lessons from developing nations on improving health care. BMJ 2004 ; 328 : 1124-1129


 

PROGRAMMES / ACTIONS EPP - CFAR

Zone de Texte: Tableau 1